Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych należy do najczęściej diagnozowanych chorób górnych dróg oddechowych. Biorąc pod uwagę czas trwania infekcji, można ją podzielić na ostrą i przewlekłą. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych trwa ponad dwanaście tygodni. Ostre zapalenie jest związane z infekcją wirusową, głównie spowodowaną rinowirusami, natomiast przewlekły przebieg częściej wiążę się z infekcją bakteryjną bądź alergią.

W większości przypadków do postawienia diagnozy wystarczy dokładny wywiad z pacjentem, bez konieczności stosowania bardziej zaawansowanych metod diagnostycznych, takich jak np. tomografia komputerowa. Choroba ta może być leczona w różny sposób. Glikokortykosteroidy donosowe pełnią istotną funkcję w leczeniu przewlekłego zapalenia.

Leki przeciwleukotrienowe oraz przeciwhistaminowe znalazły zastosowanie w leczeniu zapalenia błony śluzowej o etiologii alergicznej. Rola i miejsce leków ziołowych wymaga dalszych badań z uwagi na niską jakość dostępnych dowodów naukowych. Nowy lek biologiczny został właśnie wprowadzony, co może wskazywać na zupełnie nowy sposób poprawy prognozy i jakości życia pacjentów.

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis) należy do najczęściej diagnozowanych chorób górnych dróg oddechowych. W krajach rozwiniętych ostre zapalenie błony ślu­zowej nosa i zatok przynosowych może dotykać do 15% populacji w skali roku, natomiast chorobowość w przypadku przewlekłego zapalenia zatok mieści się w zakresie 5-12% populacji ogól­nej [1]. Jest to skomplikowana grupa jednostek chorobowych (schorzeń), istotnie różniących się intensywnością objawów i wpływem na jakość życia chorego. Coraz większe zanieczysz­czenie powietrza może wpływać na rosnące rozpowszechnienie choroby oraz nasilenie intensywności jej prze­biegu [2].

W większości wytycznych granica 12 tygodni oddziela ostre zapalenie bło­ny śluzowej nosa i zatok od przewlekłe­go [3]. Granica ta determinuje również sposób leczenia schorzenia – głównie w kontekście zalecanej antybiotykotera­pii i konieczności rozważenia interwen­cji chirurgicznej; endoskopowe operacje zatok, z uwagi na ciągłe doskonalenie metod chirurgicznych, stają się coraz popularniejsze. Ze względu na złożo­ność procesu chorobowego, niektórzy eksperci wyróżniają również podostry charakter choroby oraz nawrotowe ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych [4]. Dyskusje nad za­sadnością i implikacjami klinicznymi takich podziałów są nadal otwarte [5].

Objawy, etiologia i przebieg choroby – podstawowe informacje

Do typowych objawów choroby nale­żą: niedrożność lub wydzielina z nosa – rozumiana również jako spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła – połączona często z bólem twarzy lub upośledzeniem węchu [6]. Objawy te stanowią tzw. subiektywną komponentę składającą się na objaw choroby – do oceny stopnia dyskomfortu pacjenta czę­sto stosuje się w tym wypadku wizualną skalę analogową (VAS, ang. Visual Ana­logue Scale). Badanie endoskopowe lub tomografia komputerowa zatok mogą również wykazać polipy nosa i zmiany w śluzówce nosa.

Najczęstszą pierwotną przyczyną ostrego zapalenia zatok są infekcje wi­rusowe, głównie spowodowane rino­wirusamiy. Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych o etiologii bakteryjnej jest rzadsze, stanowi jed­nak najczęstszą przyczynę opornej na leczenie odmiany choroby – zarówno z powodu utrudnionej penetracji an­tybiotyków do zatok, jak i charakteru kolonii bakteryjnych formujących się w zatokach przynosowych [7].

Scho­rzenia alergiczne są również częstą przyczyną przewlekłego zapalenia bło­ny śluzowej nosa i zatok przynosowych – w tym wypadku warto zwrócić uwagę na zastosowanie doustnych leków prze­ciwhistaminowych (np. loratadyny czy desloratadyny). Pomocniczo w alergicz­nym nieżycie błony śluzowej nosa stosu­je się również leki przeciwleukotrienowe (np. montelukast). Zgodnie z informacją zawartą w Charakterystyce Produktu Leczniczego, u pacjentów z astmą za­stosowanie montelukastu może prowa­dzić do łagodzenia objawów sezonowego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa [8, 9].

Podstawą postawienia diagnozy w przypadku zapalenia błony śluzo­wej nosa i zatok przynosowych – bez względu na charakter schorzenia – jest dokładny wywiad z pacjentem. Rutyno­we zlecanie badań obrazowych nie jest zalecane, chyba że wystąpią tzw. objawy flagowe, mogące zwiastować inny cha­rakter problemu, np. proces nowotwo­rowy lub choroby neurologiczne (np. gdy wystąpią objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).

Choroby współistniejące – nie tylko astma

Warto zwrócić również uwagę na cho­roby współistniejące z zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, do których należą: refluks żołądkowo­-przełykowy czy astma [10, 11, 12, 13]. Ponadto choroba ta istotnie pogarsza jakość snu oraz nasila bezdech senny [14]. Istotne klinicznie jest również współwystępowanie przewlekłego zapa­lenia zatok (szczególnie przebiegającego z polipami) i zaburzeń depresyjnych jed­nobiegunowych, choć związek ten – na płaszczyźnie obecnej wiedzy medycznej – pozostaje niewytłumaczalny [15].

Strategie terapeutyczne – podstawowe informacje

W przypadku ostrego wirusowego zapa­lenia błony śluzowej nosa i zatok przy­nosowych rekomendowane jest leczenie objawowe, oparte na niesteroidowych lekach przeciwzapalnych lub parace­tamolu oraz na lekach obkurczających błonę śluzową nosa, produktach leczni­czych zawierających surowce roślinne, cynk czy witaminę C. Należy również wykluczyć etiologię bakteryjną, na którą może wskazywać gwałtowny przebieg choroby, temperatura powyżej 38°C, ostry ból czy podwyższona wartość CRP. W przypadku bakteryjnej postaci choroby można rozważyć dołączenie donosowego glikokortykosteroidu, gdy infekcja trwa ponad 10 dni lub jeśli ob­serwowane jest zaostrzenie objawów. Antybiotyki mogą być istotną opcją te­rapeutyczną u wyselekcjonowanej grupy chorych, powinno się jednak dążyć do ograniczenia ich stosowania.

Podstawą leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok są glikokortykosteroidy donosowe [1]. Nie ma dostatecznych dowodów na przewagę któregokolwiek z nich w kontroli objawów w przebiegu zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Do najczę­ściej stosowanych należą: flutykazon oraz mometazon (dostępny w Polsce również jako produkt leczniczy o kategorii dostęp­ności bez recepty) [16, 17]. Stosuje się je najczęściej raz na dobę.

Jak przy każdej długotrwałej farmakoterapii, istotnym czynnikiem jest prawidłowy stopień prze­ strzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjenta (ang. adherence), w czym ważną rolę może odgrywać farmaceuta. Poza ko­niecznością regularnego, codziennego sto­sowania sprayu donosowego (a nie tylko doraźnie podczas zaostrzenia objawów), niezwykle istotna jest jego prawidłowa aplikacja, obejmująca np. odpowiednie wstrząśnięcie roztworem, wydmuchanie nosa przed aplikacją oraz prawidłowy kierunek uwolnienia dawki aerozolu (nie na przegrodę nosową) [1]. Prawidłowa technika aplikacji sprayu umożliwi uzy­skanie wysokiej efektywności klinicznej przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka powikłań, np. krwawienia z nosa czy per­foracji przegrody nosowej.

Zasadniczo nie rekomenduje się podawania mukolityków czy inhibito­rów pompy protonowej, natomiast na wielu strategii terapeutycznych nie ma sensownych dowodów naukowych, co prowadzi do braku możliwości rekomen­dowania danego podejścia, np. brak jasne­go konsensusu na temat stosowania pro­biotyków czy leków przeciwgrzybiczych działających miejscowo i ogólnie [1, 18]. Ponadto aktualne wytyczne dotyczące le­czenia zapalenia błony śluzowej nosa i za­tok przynosowych szczególnie zwracają uwagę na fakt, że w ogromnej większości przypadków (zarówno zapalenia ostrego, jak i przewlekłego) należy unikać przepi­sywania antybiotyków.

Z kolei interwencją o udowodnionym pozytywnym wpływie na leczenie przewlekłego zapalenia zatok jest regularna irygacja nosa roztworami soli fizjologicznej lub płynem Ringera z mleczanami. Może ona wspierać funk­cjonowanie błony śluzowej nosa m.in. przez mechaniczne usuwanie zalegającego śluzu, poprawę funkcjonowania rzęsek, zwiększone nawodnienie warstwy zolu oraz usuwanie i zaburzanie antygenów, biofilmów i mediatorów stanu zapalnego. Nie ustalono jednak do tej pory idealnej metody przeprowadzania irygacji, stę­żenia używanej soli, objętości i ciśnienia roztworu, zastosowanego urządzenia, częstotliwości czy pozycji głowy podczas wykonywania zabiegu, zatem temat ten wymaga dalszych badań i analiz [1].

Dupilumab i jego nowe wskazanie

Nowością jest zastosowanie leczenia biologicznego. Na podstawie badań klinicznych Europejska Agencja Le­ków (EMA, ang. European Medicines Agency) podjęła decyzję o wprowadze­niu nowego wskazania – przewlekłego zapalenia nosa i zatok przynosowych z polipami nosa (ang. chronic rhinosi­nusitis with nasal polyposis) – dla czą­steczki dupilumabu (nazwa handlowa: Dupixent®). Dupilumab jest w pełni ludz­kim przeciwciałem monoklonalnym wy­twarzanym metodą rekombinacji DNA, skierowanym przeciwko receptorowi alfa interleukiny 4 (IL-4), w konsekwencji hamującym przekazywanie sygnałów za pośrednictwem IL-4/IL-13.

Produkt ten jest wskazany jako leczenie uzu­pełniające po niedostatecznej kontroli objawów przy intensywnym leczeniu kortykosteroidami i/lub zabiegu chi­rurgicznym. W badaniach klinicznych (SINUS-24 oraz SINUS-52) u pacjentów stosujących dupilumab zaobserwowano istotną poprawę kliniczną w zakresie zarówno subiektywnych, jak i obiektyw­nych objawów przewlekłego zapalenia zatok (w tym wyników tomografii kom­puterowej zatok) oraz endoskopowej skali oceny polipów nosa [1, 19, 20].

Preparaty ziołowe

Szeroko stosowane w lecznictwie są rów­nież preparaty ziołowe, których skutecz­ność co prawda została udowodniona w badaniach klinicznych, jednak bada­nia te były prowadzone albo na małych grupach pacjentów, albo bez randomiza­cji [21]. W niektórych badaniach zaś za­brakło szczegółowej charakterystyki pa­cjentów biorących udział w badaniu, co stanowi istotne ograniczenie uniemożli­wiające ocenę rzeczywistej skuteczności klinicznej leków [22]. Niemniej jednak badania udowodniły wysoki poziom bezpieczeństwa i tolerancji ziołowych formulacji. Z uwagi zaś na niski koszt leczenia i szeroką dostępność dla pa­cjentów, produkty te należy uznać za ważną opcję terapeutyczną dla pacjen­tów i element leczenia, który może być z łatwością implementowany w ramach rzeczywistej praktyki aptecznej [21, 22].

W leczeniu ostrego zapalenia zatok stosuje się leki pochodzenia roślinnego z racji ich działania wspomagającego oraz powodującego łagodzenie dokuczliwych objawów chorobowych. Składnikami aktywnymi preparatów roślinnych sto­sowanych w leczeniu ostrego zapalenia zatok są przede wszystkim: saponiny, fla­wonoidy, terpeny, glikozydy irydoidowe i związki goryczowe. Poprzez odpowied­nio dobrane komponenty, leki te działają nagromadzony śluz, a także wspomagają mechanizm rzęskowo-śluzówkowy w dro­gach oddechowych (przez to wydzielina, która zalega w ujściach zatok i nosie, jest lepiej i szybciej usuwana).

Przykładowe surowce o wyżej wymienionych właści­wościach to kwiat i korzeń pierwiosnka, kwiat dziewanny i ziele tymianku. Sto­sowane substancje roślinne mają także działania osłaniające i powlekające. Nie­które preparaty roślinne mogą stanowić wsparcie układu odpornościowego orga­nizmu poprzez aktywność przeciwzapal­ną, przeciwwirusową oraz przeciwbakte­ryjną (np. kwiat i owoc czarnego bzu oraz ziele werbeny) [23].

Podsumowanie

Pacjenci z zapaleniem zatok często leczą się sami preparatami dostępnymi bez recepty, ale także korzystają z porad far­maceuty. Jest to właściwe postępowanie, jeśli objawy nie są szczególnie nasilone i leki OTC są odpowiednio dobrane. Farmaceuta powinien w sposób proak­tywny wspierać pacjenta w doborze farmakoterapii oraz w razie potrzeby skierować go do lekarza, np. jeśli objawy i czas ich trwania wskazują na przewle­kłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych [1].

Tabela 1. Farmaceutyczne porady dla pacjentów – jak prawidłowo stosować spraye donosowe i krople do nosa – proponowane techniki [1]

Autor:
mgr farm., lic. fil. Damian Świeczkowski

Artykuł został opublikowany na łamach 53. Wydania kwartalnika Farmakoekonomika Szpitalna

Źródła:

1. Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C., Hellings P.W., Kern R., Reitsma S., Toppila-Salmi S. et al.: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020. Vol. 58, Suppl. 29, 1-464.
2. Schwarzbach H.L., Mady L.J., Lee S.E.: What is the Role of Air Pollution in Chronic Rhinosinusitis? Immunology and Allergy Clinics of North America. 2020. Vol. 40, No. 2, 215-222.
3. Bachert C., Marple B., Schlosser R.J., Hopkins C. et al.: Adult chronic rhinosinusitis. Nature Reviews. Disease Primers. 2020. Vol. 6, No. 1, 86.
4. Snidvongs K., Sangubol M., Poachanukoon O.: Pediatric Versus Adult Chronic Rhinosinusitis. Current Allergy and Asthma Reports. 2020. Vol. 20, No. 8, 29.
5. Sharma G.K., Lofgren D.H., Taliaferro H.G.: Recurrent Acute Rhinosinusitis. https://www.ncbi.nlm.nih.gov (stan z dn. 7.12.2020 r.)
6. Mullol J., Mariño-Sánchez F., Valls M., Alobid I., Marin C.: The sense of smell in chronic rhinosinusitis. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020. Vol. 145, No. 3, 773-776.
7. Kaper N.M., van der Heijden G.J.M.G., Cuijpers S.H., Stokroos R.J., Aarts M.C.J.: A comparison of international clinical practice guidelines on adult chronic rhinosinusitis shows considerable variability of recommendations for diagnosis and treatment. European Archives of Otorhinolaryngology. 2020. Vol. 277, No. 3, 659-668.
8. Seidman M.D., Gurgel R.K., Lin S.Y., Schwartz S.R. et al.: Clinical practice guideline: Allergic rhinitis. Otolaryn-gology – Head and Neck Surgery. 2015. Vol. 152, No. 1, Suppl. 1, S1-S43.
9. Charakterystyka Produktu Leczniczego Monkasta, 10 mg, tabletki powlekane. http://leki.urpl.gov.pl (stan z dn. 7.12. 2020 r.).
10. Palmer J.N., Conley D.B., Dong R.G., Ditto A.M. et al.: Efficacy of endoscopic sinus surgery in the management of patients with asthma and chronic sinusitis. American Journal of Rhinology. 2001. Vol. 15, No. 1, 49-53.
11. Leason S.R., Barham H.P., Oakley G., Rimmer J. et al.: Association of gastro-oesophageal reflux and chronic rhinosinusitis: systematic review and meta-analysis. Rhinology. 2017. Vol. 55, No. 1, 3-16.
12. Sugita K., Kabashima K.: Tight junctions in the development of asthma, chronic rhinosinusitis, atopic dermatitis, eosinophilic esophagitis, and inflammatory bowel diseases. Journal of Leukocyte Biology. 2020. Vol. 107, No. 5, 749-762.
13. Marcus S., Schertzer J., Roland L.T., Wise S.K., Levy J.M., DelGaudio J.M.: Central compartment atopic disease: prevalence of allergy and asthma compared with other subtypes of chronic rhinosinusitis with nasal polyps. International Forum of Allergy & Rhinology. 2020. Vol. 10, No. 2, 183-189.
14. Papagiannopoulos P., Kuan E.C., Tajudeen B.A.: Chronic rhinosinusitis and sleep quality. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 2020. Vol. 28, No. 1, 11-13.
15. Smith K.A., Alt J.A.: The relationship of chronic rhinosinusitis and depression. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 2020. Vol. 28, No. 1, 1-5.
16. Chong L.Y., Head K., Hopkins C., Philpott C., Burton M.J., Schilder A.G.M.: Different types of intranasal steroids for chronic rhinosinusitis. https://www.cochranelibrary.com (stan z dn. 7.12.2020 r.).
17. Charakterystyka Produktu Leczniego Avamys, 27,5 mikrogramów/dawkę, aerozol do nosa, zawiesina. http://chpl.com.pl (stan z dn. 7.12.2020 r.).
18. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J., Bachert C. et al.: EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012. Vol. 50, No. 1, 1-12.
19. Kariyawasam H.H., James L.K., Gane S.B.: Dupilumab: Clinical Efficacy of Blocking IL-4/IL-13 Signalling in Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps. Drug Design Development and Therapy. 2020. Vol. 14, 1757-1769.
20. Bachert C., Mannent L., Naclerio R.M., Mullol J. et al.: Effect of Subcutaneous Dupilumab on Nasal Polyp Burden in Patients With Chronic Sinusitis and Nasal Polyposis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016. Vol. 315, No. 5, 469-479.
21. Guo R., Canter P.H., Ernst E.: Herbal medicines for the treatment of rhinosinusitis: a systematic review. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 2006. Vol. 135, No. 4, 496-506.
22. Anushiravani M., Bakhshaee M., Taghipour A., Naghedi-Baghdar H. et al.: A systematic review of randomized controlled trials with herbal medicine on chronic rhinosinusitis. Phytotherapy Research. 2018. Vol. 32, No. 3, 395-401.
23. Komorniczak T.: Fitoterapia w leczeniu zapalenia zatok. https://www.journal-smededu.pl (stan z dn. 3.12.2020 r.).