Strategia leczenia pacjenta z RZS

Strategia postępowania z chorym z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów zawarta jest w wytycznych EULAR i Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego (ACR, ang. American College of Rheumatology).

Regularnie aktualizowane rekomendacje dotyczące leczenia RZS podkreślają wagę różnych aspektów leczenia pacjentów, w tym klinicznych, organizacyjnych, dotyczących bezpieczeństwa, kosztów terapii, a także odczuć pacjenta¹, co odzwierciedlają poszczególne zasady zawarte w zaleceniach EULAR:

1. 1. Zasada A — decyzje terapeutyczne powinny być uzgodnione pomiędzy lekarzem i pacjentem.
   2. Zasada B — Wybór terapii pacjenta według zaleceń EULAR powinien uwzględniać stopień aktywności choroby, a także inne czynniki związane z pacjentem, takie jak postęp uszkodzenia strukturalnego, choroby współistniejące czy względy bezpieczeństwa.
   3. Zasada C — sprawowanie opieki nad chorymi nad RZS należy właśnie do reumatologów, bowiem jest to gwarancją szybkiego wdrożenia właściwego leczenia, a tym samym zapobiegnięcia lub opóźnienia dalszego uszkodzenia stawów^11,16.
   4. Zasada D – dobór leczenia powinien uwzględniać aspekty ekonomiczne.

Zgodnie z wytycznymi EULAR leczenie lekami przeciwreumatycznymi modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh) należy rozpocząć niezwłocznie po rozpoznaniu RZS (Zasada 1.), a terapia prowadzona powinna być do uzyskania celu leczenia, którym jest trwała remisja lub niska aktywność choroby (Zasada 2.). Oceniając remisję choroby lekarze powinni kierować się kryteriami ACR i EULAR, które przyjęły definicję remisji wg Boolean lub skalami SDAI i CDAI¹⁷, których wyniki korelują ściśle z niewystępowaniem subklinicznego zapalenia błony maziowej w obrazie MR i USG oraz brakiem postępu uszkodzenia stawów¹⁸.

Zalecenia EULAR wskazują, że w aktywnej fazie choroby stan pacjenta powinien być monitorowany co 1-3 miesiące (Zasada 3.). Częstość badań kontrolnych powinna być dostosowana do aktywności choroby. Comiesięczne wizyty zalecane są w przypadku pacjentów, u których stwierdzono wysoką aktywność choroby, a w przypadku pacjentów u których  cel leczenia został osiągnięty i utrzymuje się, wizyty powinny odbywać się co 6-12 miesięcy. Dobór leków u pacjentów z RZS powinien być modyfikowany w przypadku, gdy po 3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia nie stwierdza się poprawy stanu zdrowia pacjenta lub gdy cel leczenia nie został osiągnięty w ciągu 6 miesięcy. Modyfikacja leczenia polegać może na zoptymalizowaniu dawki metotreksatu (MTX,) zmianie drogi podania MTX lub innych konwencjonalnych syntetycznych LMPCh (ksLMPCh), czy dostawowych iniekcjach glikokortykosteroidów (GKS) w sytuacjach utrzymywania się zapalenia pojedynczych stawów.

W leczeniu pierwszego rzutu rekomendowane jest stosowanie MTX z uwagi na jego skuteczność, bezpieczeństwo, możliwość indywidualizacji dawki, drogi podania, a także niski koszt (Zasada 4.)¹⁹. Przy braku przeciwwskazań dawka MTX powinna być szybko zwiększana do dawki docelowej 25-30mg/tydz. podawanej podskórnie lub doustnie wraz z suplementacją kwasem foliowym, co według badań zmniejsza aktywność choroby u ok. 40% chorych^20,21. U chorych z przeciwwskazaniami do MTX lub objawami jego wczesnej nietolerancji, EULAR zaleca zastosowanie innego ksMPCH, np. leflunomid (LEF) lub sulfasalazynę (SSA) (Zasada 5.). Przy rozpoczynaniu leczenia za pomocą ksLMPCh uwzględnić należy zgodnie z zaleceniami EULAR dodanie GKS, którego dawki należy zmniejszać aż do odstawienia leku w ciągu 3-6 miesięcy z uwagi na działania niepożądane (Zasada 6.)^22,23.

U pacjentów, u których nie stwierdzono remisji czy niskiej aktywności choroby po zastosowaniu pierwszego leku modyfikującego, rekomendowany jest wybór kolejnego konwencjonalnego LMPCH lub wdrożenie terapii skojarzonej dwóch ksLMPCH (Zasada 7.). Ważne, by w przypadku wczesnej nietolerancji pierwszego leku ksLMPCH zastosować kolejny lek z tej grupy, przed zastosowaniem leku biologicznego (bLMPCh). Leki biologiczne powinny być dodane do terapii pacjentów z RZS jeśli cel leczenia nie został osiągnięty przy użyciu ksLMPCh pierwszego rzutu i u pacjenta występują niekorzystne czynniki rokownicze (Zasada 8.).W takim przypadku leki biologiczne (bLMPCh) i celowane syntetyczne (csLMPCh) stosować należy w połączeniu z ksLMPCh (Zasada 9). Terapia skojarzona bLMPCH i ksLMPCh wykazuje większą skuteczność niż stosowanie leków biologicznych w monoterapii. W przypadku chorych, którzy nie mogą przyjmować ksLMPCh w ramach terapii skojarzonej, inhibitory IL-6 i csLMPCh mogą być korzystniejsze niż inne bLMPCh. EULAR podkreśla jednak większe znaczenie bLMPCh w terapii pacjentów z RZS niż leków csLMPCh, dodając, że wszystkie bLMPCh stosowane w skojarzeniu z MTX wykazują większą skuteczność niż w monoterapii. W razie nieskuteczności bLMPCh lub csLMPCh rozważyć należy leczenie pacjenta innym bLMPCh lub csLMPCh (Zasada 10.).

W terapii biologicznej pacjentów z RZS rozważyć należy leki biopodobne (bpLMPCh) dopuszczone do obrotu za zgodą Europejskiej Agencji Leków (EMA, ang. European Medicines Agency) i Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA, ang. Food and Drug Administration), które mają podobną skuteczność i bezpieczeństwo jak odpowiednie leki oryginalne, dlatego jeśli są znacząco tańsze zalecany jest wybór bpLMPCh²⁴. Obecnie w Polsce leki biologiczne stosowane są u ok. 3% pacjentów z RZS^3,25. Kobelt G. et al. wskazują, iż Polska należy do krajów o najniższym zastosowaniu leczenia biologicznego w terapii pacjentów z RZS (niższe ma tylko Bułgaria). Dla porównania, w Norwegii leczonych biologicznie jest ok. 28% pacjentów z RZS, w Belgii 21%, w Danii czy Hiszpanii ok. 17% ²⁶. W przypadku uzyskania remisji lub zmniejszonej aktywności choroby po odstawieniu GKS przy leczeniu pacjenta bLMPCH rozważyć można zmniejszenie dawki leku lub zwiększenie odstępu miedzy poszczególnymi dawkami (Zasada 11.), szczególnie gdy jest stosowany w skojrzeniu z ksLMPCh. U chorych z długo utrzymującą się remisją rozważyć można zmniejszenie dawki ksLMPCh (Zasada 12.), jednak odstawienie ksLMPCh lub bLMPCh, nawet w przypadku długo utrzymującej się remisji choroby nie jest wskazane.

Podsumowanie

Z uwagi na fakt, iż reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą postępującą, często prowadzącą do niepełnosprawności chorych, istotne znaczenie dla efektywności leczenia pacjentów ma jak najkrótszy czas od momentu wystąpienia objawów do postawienia diagnozy, a także jak najszybsze wdrożenie odpowiedniego leczenia. Międzynarodowe rekomendacje postępowania z pacjentem z RZS wskazują, iż na efekty terapii wpływa również relacja między lekarzem a pacjentem, która powinna opierać się na zaufaniu i współpracy, gdyż w takich warunkach zwiększa gwarancję właściwego stosowania leków przez pacjentów. Postępowanie z pacjentem chorym na RZS w Polsce opiera się zarówno na zaleceniach EULAR, jak i możliwościach oraz zasadach stosowania leków określanych przez Ministra Zdrowia (głównie w odniesieniu do leków biologicznych). Przy opracowywaniu strategii postępowania z konkretnym pacjentem chorym na RZS ważne, by lekarze mieli na uwadze zarówno historię choroby pacjenta, jego indywidualne cechy, jak również koszty wynikające z leczenia, a w szczególności z ewentualnych niepowodzeń w leczeniu, które w wielu przypadkach są możliwe do przewidzenia. Dobór terapii, zgodnie z zaleceniami EULAR, powinien mieć na celu remisję objawów choroby, by tym samym zminimalizować społeczne koszty związane z chorobą.

Autor:
Dr n. o zdr. Urszula Religioni,
Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie,
Szkoła Główna Handlowa w Warszawie, Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

 Artykuł pochodzi z 47 numeru kwartalnika „Farmakoekonomika Szpitalna”

Źródła:

1. Smolen J.S., Landewé R., Bijlsma J., Burmester G., Chatzidionysiou K., Dougados M., EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update, Ann Rheum Dis. 2017; 76(6):960–977.
2. Felis-Giemza A., Strategia leczenia chorych na reumatoidalne zapalenie stawów z uwzględnieniem obecności czynników „złej prognozy”, „Forum reumatologiczne” 2017;3 (2): 57-64.
3. Batko B., Stajszczyk M., Świerkot J. i in., Prevalence and clinical characteristics of rheumatoid arthritis in Poland: a nationwide study, Arch Med Sci 2017. doi:10.5114/aoms.2017.71371.
4. Dervišević A., Resić H., Sokolović A., Leptin is associated with disease activity but not with anthropometric indices in rheumatoid arthritis patients, Arch Med Sci 2018; 14(5):1080–1086.
5. Cross M., Smith E., Hoy D. i in., The global burden of rheumatoid arthritis: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study, Ann Rheum Dis 2014; 73: 1323-1330.
6. Graell E., Vazquez I., Larrosa M. i in., Disability measured by the modi­fied health assessment questionnaire in early rheumatoid arthritis: prognostic factors after two years of follow-up, Clin Exp Rheumatol. 2009; 27(2): 284–291.
7. Mau W., Bornmann M., Weber H. i in., Prediction of permanent work disability in a follow-up study of early rheumatoid arthritis: results of a tree structured analysis using RECPAM, Mau Semin Arthritis Rheum. 1991; 21: 4–12.
8. van den Hoek, Boshuizen H.C., Roorda L.D. i in., Mortality in patients with rheumatoid arthritis: a 15-year prospective cohort study, Rheumatol Int. 2017; 37 (4): 487–493.
9. Villarino M.R., Moreno J.R., Are Prognostic Factors Useful in Rheumatoid Arthritis? Reumatología Clínica (English Edition); 2011; 7(5): 339– 342.
10. Ang D.C., Choi H., Kroenke K. i in., Comorbid depression is an in­dependent risk factor for mortality in patients with rheumatoid ar­thritis, J Rheumatol. 2005; 32(6): 1013–1019.
11. Feldman D.E., Bernatsky S., Houde M., Beauchamp M.E., Abrahamowicz M., Early consultation with a rheumatologist for RA: does it reduce subsequent use of ortho­paedic surgery?, Rheumatology (Oxford) 2013; 52(3):452–459.
12. Anderson J.J., Wells G., Verhoeven A.C., Felson D.T., Factors predicting response to treatment in rheumatoid arthritis: the importance of disease duration, Arthritis Rheum. 2000; 43(1):22-29.
13. Barhamain S., Magliah R.F., Shaheen M.H. i in., The journey of rheumatoid arthritis patients: a review of reported lag times from the onset of symptoms, Open Access Rheumatol. 2017; 9:139–150.
14. Aletaha D., Alasti F., Smolen J.S., Optimisation of a treat-to-target ap­proach in rheumatoid arthritis: strategies for the 3-month time point, Ann Rheum Dis. 2016; 75(8): 1479–1485.
15. Schipper L.G., Fransen J., den Broeder A.A., Van Riel P.L., Time to achieve remission determines time to be in remission, Arthritis Res 2010; 12(3): R97.
16. Kyburz D., Gabay C., Michel B.A., Finckh A., Physicians of the SCQM-RA. The long-term impact of early treatment of rheumatoid arthritis on radiographic progression: a population-based cohort study, “Rheumatology” (Oxford) 2011; 50: 1106–1110.
17. Felson D.T., Smolen J.S., Wells G. i in., American College of Rheumatolo­gy, European League Against Rheumatism. American College of Rheu­matology/European League against Rheumatism provisional defini­tion of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials, Ann Rheum Dis. 2011; 70(3): 404–413.
18. Ranganath V.K., Motamedi K., Haavardsholm E.A. i in., Comprehensive appraisal of magnetic resonance imaging findings in sustained rheu­matoid arthritis remission: a substudy, Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67(7): 929–939.
19. Choi H.K., Hernán M.A., Seeger J.D., Robins J.M., Wolfe F., Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study, Lancet 2002; 359: 1173–1177.
20. Atsumi T., Yamamoto K., Takeuchi T. i in., The first double-blind, randomised, parallel-group certolizumab pegol study in methotrex­ate-naive early rheumatoid arthritis patients with poor prognostic factors, C-OPERA, shows inhibition of radiographic progression, Ann Rheum Dis. 2016; 75(1): 75–83.
21. Bijlsma J.W., Weinblat M.E., Optimal use of MTX, the advantage of tight control. Rheum. Dis. 2007; 66:1443–1449.
22. Strehl C, Bijlsma JW, de Wit M, et al. Defining conditions where long-term glucocorticoid treatment has an acceptably low level of harm to facilitate implementation of existing recommendations: viewpoints from an EULAR task force. Ann Rheum Dis 2016; 75:952–957.
23. del Rincón I, Battafarano DF, Restrepo JF, Erikson JM, Escalante A. Glucocorticoid dose thresholds associated with all-cause and cardiovascular mortality in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 2014; 66:264–272.
24. Dörner T, Strand V, Cornes P, et al. The changing landscape of biosimilars in rheumatology. Ann Rheum Dis 2016; 75:974–982.
25. Englund M, Jöud A, Geborek P, Felson DT, Jacobsson LT, Petersson IF. Prevalence and incidence of rheumatoid arthritis in southern Sweden 2008 and their relation to prescribed biologics. Rheumatology (Oxford) 2010; 49:1563-1569.
26. Kobelt G, Kasteng F. Access to innovative treatments in rheumatoid arthritis in Europe. A report prepared for the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Sweden: Lund University; 2009.