Już w 2002 roku Campbell na łamach American Journal of Health-System Pharmacy wskazał na potencjalne role jakie farmaceuta może pełnić w zintegrowanej opiece nad pacjentem z rozpoznaną cukrzycą. Obok oceny stopnia przestrzegania zaleceń terapeutycznych, edukacji pacjenta czy przekazywania lekarzom istotnych klinicznie informacji uzyskanych podczas konsultacji farmaceutycznej – rola farmaceuty rozpoczyna się od identyfikowania pacjentów wysokiego ryzyka i kierowanie ich do wstępnej diagnostyki.

Campbell we wspomnianej pracy naukowej konkluduje, że farmaceuci, którzy podejmą trud zdobycia umiejętności koniecznych do pracy z pacjentem z rozpoznaną cukrzycą, obok większej satysfakcji zawodowej, mogą oczekiwać dodatkowo, finansowej rekompensaty [1]. W kontekście tych obserwacji warto podkreślić, szeroko dyskutowany w literaturze naukowej fenomen, że choć farmaceuci są przedstawicielami zawodów medycznych, którzy są najbardziej dostępni dla pacjentów, nadal ich rola nie jest w wystarczającym stopniu zintegrowana z opieką lekarską czy aktywnościami edukatorów [2]. Warto dodać, że zadania farmaceuty nie kończą się tylko na tych realizowanych w aptekach, ale również tych prowadzonych bezpośrednio przy łóżku pacjenta [3]. Istotną rolę farmaceuty w opiece nad pacjentem przewlekle chorym podkreślają także stanowiska instytucji eksperckich, takich jak, np. Międzynarodowa Federacja Farmaceutyczna (FIP) [4].

Mając na uwadze, że wiele interwencji farmaceutycznych nakierowanych jest na poprawę stopnia przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów, należy podkreślić, że wzrost adherencji również w cukrzycy przekłada się na poprawę kontroli objawów oraz rokowanie5. Związek między adherencją, wspomnianą w niniejszym wstępie a usługami farmaceutycznymi pokazuje również australijskie badanie przeprowadzone przez Krass i wsp. [6].

Usługi farmaceutyczne i ich wpływ na punkty końcowe

Efektywność opieki farmaceutycznej u pacjentów z cukrzycą została udowodniona w wielu badaniach, najczęściej w kontekście poprawy profilu lipidowego, stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1C) oraz  obniżenia wartości ciśnienia tętniczego krwi. Badania te charakteryzują się różnym okresem obserwacji. Wiele z tych badań oparto na randomizacji oraz rzeczywistej praktyce aptecznej. Warto zauważyć, że badania te zostały nie tylko przeprowadzone w krajach takich jak Wielka Brytania czy Kanada, gdzie realnie sprawowana jest opieka farmaceutyczna, ale również np. w Chinach, gdzie praktyka apteczna nadal pozostaje zdominowana przez dyspensowanie leków i ewentualne krótkie porady lekowe [7,8].

Opieka farmaceutyczna w cukrzycy ma również wpływ na jakość życia pacjentów, co jest szczególnie istotne w przypadku chorób przewlekłych [9]. Skuteczność usług farmaceutycznych w terapii cukrzycy została potwierdzona w wielu badaniach, również randomizowanych. Większość badań jako pierwszorzędowy punkt końcowy przyjęła stężenie HbA1C jako powszechnie akceptowanego wskaźnika kontroli cukrzycy. Autorzy metaanalizy, Wubben i wsp., wskazują jednak, że część przeprowadzonych badań posiada liczne ograniczenia, m.in. wynikające z selekcji uczestników badania oraz aspektów metodologicznych [10].

Z uwagi na to, że do głównych czynników mających wpływ na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych mogą należeć problemy z zapamiętaniem schematu dawkowania oraz trudności z zaplanowaniem kolejnej wizyty u lekarza, pomoc farmaceuty jest cenna dla pacjenta. Właściwie zaprojektowana interwencja telefoniczna prowadzona przez farmaceutę może prowadzić do poprawy adherencji, co pokazało badanie Abughosh i wsp., w kontekście inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz sartanów [11]. Wspomnieć w tym miejscu należy, m.in. o badaniu przeprowadzonym przez Li i wsp., mającym na celu ocenę efektywności klinicznej zaawansowanych usług farmaceutycznych mających na celu optymalizację farmakoterapii u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą, które wykazało, że objęcie pacjenta dodatkową opieką ze strony farmaceuty istotnie przekłada się na uzyskanie bardziej satysfakcjonujących wyników leczenia.

Do wspomnianego badania włączono 76 pacjentów, w tym 39 w grupie objętej interwencją zaś 37 w grupie kontrolnej. Średnie stężenie HbA1C istotnie się obniżyło w grupie badanej (-0,90% vs. -0,08%, p=0,011), poprawił się również profil lipidowy, tj. m.in. obniżono stężenie frakcji lipoproteiny niskiej gęstości (LDL, ang. low-density lipoprotein) o -0,45 mmol/l, p=0,00112. W pracy Jarab i wsp. opieka farmaceutyczna była oparta głównie na edukacji pacjenta w zakresie  farmakoterapii i wiedzy o cukrzycy oraz potencjalnych sposobach zmiany stylu życia. Pacjenci objęci opieką farmaceutyczną uzyskali lepsze wskaźniki kontroli cukrzycy, redukcję stężenia HbA1C o 0,8%, w porównaniu do grupy kontrolnej, obok poprawy innych parametrów klinicznych, takich jak skurczowe oraz rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi czy profil lipidowy [13].

Mówiąc o efektywności klinicznej usług farmaceutycznych w cukrzycy nie można nie wspomnieć o projekcie Asheville, w którym u ponad 50% pacjentów stwierdzono poprawę wartości stężenia HbA1C i profilu lipidowego. Poprawa ta doprowadziła do istotnego zmniejszenia bezpośrednich kosztów leczenia oraz wzrost produktywności [14]. Pionierskim projektem było również badanie The Fremantle Diabetes Study, jedno z pierwszych, w którym udowodniono efektywność opieki farmaceutycznej w cukrzycy. Badanie to oparte było na danych z rzeczywistej praktyki aptecznej: 198 pacjentów włączono do grupy kontrolnej (standardowa opieka) bądź grupy badanej (usługi skoncentrowane na farmakoterapii oraz na próbie zmiany stylu życia pacjenta).

Horyzont czasowy badania wynosił 12 miesięcy. Pacjenci z grupy badanej uzyskali statystycznie niższe wartości stężenia HbA1C oraz wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi. Przyczyniło się to do obniżenia ryzyka wystąpienia pierwszego epizodu sercowo-naczyniowego w przebiegu choroby wieńcowej (w badaniu podjęto się estymacji dla 10-letniego okresu) [15]. Związek między adherencją, wspomnianą we wstępie do niniejszego artykułu a usługami farmaceutycznymi pokazuje również australijskie badanie przeprowadzone przez Krass i wsp. [16]. W tym miejscu należy jednak wspomnieć o pracy Santschi i wsp., którzy podjęli się opracowania przeglądu systematycznego (o charakterze naukowym) oraz meta-analizy opartej na randomizowanych badaniach, których celem była ocena efektywności klinicznej opieki farmaceutycznej w cukrzycy (usługi prowadzone przez farmaceutów samodzielnie, jak również przy współpracy z  przedstawicielami innych zawodów medycznych, np. lekarzy). W większości badań opieka farmaceutyczna przyczynia się do poprawy czynników rokowniczych i prognostycznych, w tym m.in. obniża wartość skurczowego oraz rozkurczowego ciśnienia tętniczego, obniża stężenie LDL oraz wartość BMI [17].

Podsumowanie

Podstawowym celem niniejszego przeglądu jest przedstawienie badań udowodniających efektywność kliniczną usług farmaceutycznych w opiece nad pacjentem z rozpoznaną cukrzycą. Wymiar tej pracy jest jednak w głównej mierze edukacyjny. Podsumowując, warto raz jeszcze podkreślić, że wykorzystanie potencjału farmaceutów w opiece nad przewlekle chorymi, w tym z rozpoznaną cukrzycą, należy uznać za wysoce potrzebne i wpisujące się w ideę zintegrowanego modelu opieki nad pacjentem.

Autor:
mgr farm. Damian Świeczkowski

Artykuł pochodzi z 39 numeru magazynu „Farmakoekonomika Szpitalna”

Źródła:

• • Campbell R.K., Role of the pharmacist in diabetes management, „American Journal of Health System Pharmacy” 2002; 5: 9: 18-21.
  • Smith M., Pharmacists’ role in improving diabetes medication management, „The Journal of Diabetes Science and Technology” 2009; 3(1): 175-179, doi:10.1177/193229680900300120.
  • 3. Manganelli J., The Role of the Clinical Pharmacist in Achieving Clinical and Quality Outcomes in Diabetes Management, dostępny w Internecie: <http://www.ajmc.com/journals/evidence-based-diabete s -m a n age me