Dzień pracy farmaceuty na oddziale szpitalnym, dla uczestnika wakacyjnych praktyk, rozpoczyna się od uczestnictwa w porannym obchodzie na Oddziale Chirurgii Ogólnej, po których farmaceuta przystępuje do wykonania przeglądu lekowego.

W opisywanym przypadku farmaceuta wykonywał przegląd lekowy u pacjentki 79-letniej (waga −63 kg wzrost −170 cm), przyjętej na SOR z objawami fusowatych wymiotów, smolistych stolców, szybką akcją serca, splątaniem, potliwością i bladością powłok. Z dokumentacji wynikało, że pacjentka choruje na nadciśnienie, miała wszczepioną mechaniczną zastawkę serca w 2007 roku, a ostatnio była leczona z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego, mającego miejsce cztery miesiące wcześniej.

Zlecono wykonanie badań laboratoryjnych: INR=5, Hb=6,5 g/dl, HCT= 29%, Cr=0,68 mg/dl, kolejno podano omeprazol w bolusie, a następnie we wlewie ciągłym. Pacjentkę przyjęto na Oddział Chirurgii Ogólnej celem dalszego leczenia. Chorej wykonano gastroskopię, w której stwierdzono krwawienie z przewodu pokarmowego.

Stałe leki przyjmowane przez pacjentkę

• Warfaryna 3mg i 5mg wg INR
• Metoprolol ZK 50mg, 1 tabletka rano
• Omeprazol 40mg, 1 tabletka rano (po ostatnim incydencie krwawienia)
• Valsartan 80mg ,1 tabletka rano

Działanie farmaceuty

Po przyjęciu na oddział farmaceuta przeprowadził z pacjentką wywiad lekowy, z którego uzyskał informację, że w ostatnim czasie pacjentce dokuczały silne bóle głowy ze względu na stres związany z utratą bliskiej osoby. W tym celu chora stosowała preparat z kwasem acetylosalicylowym (ASA) w dawce 450 mg oraz kofeiną w dawce 50 mg, nawet do 3x dziennie. Farmaceuta zauważył istotną interakcję między ASA a warfaryną, która mogła w istotny sposób wpłynąć na hemostazę i zwiększyć ryzyko krwotoku. Ponadto, zalecony we wcześniejszym leczeniu omeprazol, jako nowy lek dodany do regularnej terapii antykoagulacyjnej, z zastosowaniem antagonisty witaminy K również mógł spotęgować jego działanie [1,2].

Dodatkowo, do zwiększenia ryzyka wystąpienia krwawienia, mógł się też prawdopodobnie przyczynić sam błąd w dawkowaniu warfaryny lub zubożenie diety, gdyż pacjentka na co dzień mieszka i przyjmuje leki sama, a jej stan zdrowia w ciągu ostatniego czasu uległ znacznemu pogorszeniu [1].

Badania laboratoryjne wykazały znacznie zwiększony poziom INR, dlatego, po analizie stanu pacjentki, lekarz zdecydował o odstawieniu warfaryny, jednorazowym podaniu fitomenadionu odwracającego działanie antagonisty witaminy K oraz przetoczeniu krwi [3,4]. Ze względu na duże ryzyko wykrzepiania na sztucznej zastawce serca, farmaceuta skonsultował przypadek z kardiologiem.

Po 24h zmierzono INR, który obniżył się do wartości 2,4. Zdecydowano o dołączeniu heparyny drobnocząsteczkowej w dawce terapeutycznej 60mg  dwa razy dziennie. W związku z krwawieniem z przewodu pokarmowego utrzymano wlew z omeprazolu przez pierwszą dobę, następnie kontynuowano terapię w dawce 40 mg i.v. 2 razy dziennie. Po 3 dobach  i stabilizacji stanu zdrowia pacjentki, farmaceuta zwrócił uwagę na możliwość zmiany drogi podawania inhibitora pompy protonowej na doustną [4,5].

Edukacja pacjenta i jego rodziny

Jako że chora była już podeszłym wieku, farmaceuta przeprowadził również rozmowę z córką pacjentki w celu wyjaśnienia, że preparat zawierający duże dawki ASA nie jest optymalnym wyborem leczenia bólu w przypadku stosowania warfaryny ze względu na łączne wydłużanie czasu krzepnięcia [2]. W razie bólu pacjentka powinna przyjmować doraźnie paracetamol, jako najbardziej bezpieczny dla niej lek przeciwbólowy. Jednakże przy konieczności stosowania tego leku regularnie powyżej 3 dni może on mimo wszystko mieć wpływ na wartość wskaźnika INR, o czym także poinformowano pacjentkę i jej rodzinę [6].

W pracy farmaceuty na oddziale bardzo ważnym aspektem jest także edukacja pacjenta. W opisywanym przypadku pacjentce i rodzinie przekazano również informacje na temat zwiększonego ryzyka krwawienia podczas stosowania warfaryny.  Uwzględniono przy tym możliwe objawy krwawienia skłaniające do pilnego zgłoszenia się do SOR. Na sam koniec podkreślono istotę monitorowania działania leku oraz wpływu diety i innych preparatów przyjmowanych jednocześnie na efekt przeciwzakrzepowy.

Po przeprowadzonych badaniach, zmianie w farmakoterapii  i ustabilizowaniu stanu zdrowia pacjentka wyszła do domu po dziesięciu dniach od przyjęcia na oddział.

Autorzy:
Mgr. farm. Kamila Madej
Mgr. farm. Kamila Urbańczyk

Źródła:

1. Charakterystyka Produktu leczniczego Warfin 06/2018
2. Chesebro  J. H., Fuster V., Elveback L. R.et al. Trial of combined warfarin plus dipyridamole or aspirin therapy in prosthetic heart valve replacement: Danger of aspirin compared with dipyridamole. The American Journal of Cardiology, 1983, 51(9), 1537–1541.
3. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47: a1 – 46
4. Panduranga P, Al-Mukhaini M, Al-Muslahi M, Haque MA, Shehab A. Management dilemmas in patients with mechanical heart valves and warfarin-induced major bleeding. World J Cardiol. 2012;4(3):54–59.
5. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38:2739–91
6. Zhang, Q., Bal-dit -Sollier, C., Drouet, L. et al. Interaction between acetaminophen and warfarin in adults receiving long-term oral anticoagulants: a randomized controlled trial. European Journal of Clinical Pharmacology, 2010, 67(3), 309–314.