Dzieciństwo i adolescencja są szczególnymi etapami rozwoju każdego człowieka. Tempo, dynamika i różnorodność  zachodzących zmian podczas okresu wzrastania i kształtowania się młodego organizmu  są bardzo intensywne. Od jakości tych zmian w bardzo dużym stopniu zależy funkcjonowanie człowieka w kolejnych etapach rozwojowych. Z punktu widzenia leczenia zaburzeń dziecięcych bardzo istotna jest znajomość etiologii i mechanizmów powstawania tych schorzeń.

Dzieci mogą doświadczyć pojedynczego zaburzenia lub więcej niż jednego w tym samym czasie. Do często występujących zaburzeń wśród dzieci i młodzieży zaliczamy:

1. Zaburzenia lękowe/depresja

Depresja u dzieci, podobnie jak u dorosłych, wiąże się z długotrwałym obniżeniem nastroju. W przeciwieństwie do osób dorosłych u dzieci mogą nasilić się zachowania agresywne, destrukcyjne, autodestrukcyjne (na przykład samookaleczanie) i buntownicze, a także wzrasta drażliwość, zaburzenia koncentracji uwagi i trudności z zapamiętywaniem. Objawy chorobowe zależą od wieku dziecka i etapu jego rozwoju.

U pacjentów nastroletnich najczęściej obserwuje się zmiany zachowania, a u młodszych objawy somatyczne. U młodszych dzieci diagnoza jest znacznie trudniejsza, ponieważ nie potrafią w jednoznaczny sposób zakomunikować dlaczego źle się czują. Depresja u nich może przebiegać atypowo tj. manifestując się poprzez zaniechanie mowy, moczenie nocne, „night terrors”. Ponadto pojawiają się objawy, które są charakterystyczne dla innych chorób, w tym zwykłego przeziębienia, na przykład bóle głowy, brzucha, biegunki, duszności etc.

Dziecięce zaburzenia depresyjne dzielimy według nasilenia objawów oraz czasu trwania epizodów. U młodej osoby, u której występują liczne objawy, a obniżony nastrój utrzymuje się przez większość czasu w okresie co najmniej dwóch tygodni, diagnozowana jest ciężka depresja. Dzieci, u których obserwuje się mniej objawów – lub mniej nasilone objawy – i które doświadczają obniżonego nastroju przez większość czasu w okresie co najmniej roku, spełniają kryteria diagnostyczne depresji przewlekłej (dystymii).

Nie są znane przyczyny występowania depresji u dzieci. Podobnie jak w przypadku dorosłych najczęściej wskazuje się na splot trzech czynników: biologicznych, psychologicznych i środowiskowych. Najczęściej u dzieci depresja pojawia się w odpowiedzi na traumatyczne doświadczenie, na przykład utratę bliskiej osoby, przemoc fizyczną lub seksualną.

Zaburzenia lękowe mogą dotykać nawet do 20% dzieci i nastolatków. W okresie dzieciństwa i dojrzewania występują rozmaite postacie zaburzeń lękowych tj.: lęk separacyjny (prawidłowe zjawisko u dzieci do 3. roku życia), zaburzenia lękowe uogólnione, którym towarzyszą: niepokój, nerwowość, rozdrażnienie, zespół lęku napadowego (zaburzenie paniczne), lęk społeczny, agorafobia, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne.

2. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, czyli ADHD (ang. attention deficit hyperactivity disorder) jest zaburzeniem, które rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie i obejmuje trzy główne grupy objawów: nadmierną ruchliwość, zaburzenia koncentracji uwagi i nadmierną impulsywność.

Rozpoznanie ADHD stawia się najczęściej na podstawie kryteriów diagnostycznych klasyfikacji ICD-10. Aby spełnić kryteria rozpoznania objawy muszą wystąpić przed 7 rokiem życia dziecka, trwać przez co najmniej 6 miesięcy, utrudniać codzienne funkcjonowanie i pojawiać się przynajmniej w dwóch różnych środowiskach, w których dziecko funkcjonuje (np. w domu i w szkole).

Objawy ADHD dzieli się na trzy główne grupy: objawy nadruchliwości (dziecko jest pobudzone: nie umie dostosować swojego zachowania do okoliczności, nie potrafi „wysiedzieć w jednym miejscu“, gdy się tego od niego oczekuje, jest nadmiernie ruchliwe lub gadatliwe nawet w sytuacjach, gdy takie zachowanie jest niewłaściwe, zachowuje się nieadekwatnie głośno, nie umie odpoczywać w ciszy i spokoju) objawy zaburzeń koncentracji uwagi (podczas nauki, odrabiania zadań, wykonywania obowiązków dziecko nie zwraca uwagi na szczegóły, często trzeba kilkakrotnie powtórzyć komunikat lub polecenie, żeby dziecko zareagowało, ma trudności w postępowaniu według instrukcji, przerywa wykonywanie zadań lub obowiązków i nie kończy ich) objawy nadmiernej impulsywności (mówi to co myśli bez zastanowienia i nie zważając, czy w danej sytuacji należy).

3. Zaburzenia odżywiania

(anoreksja dziecięca, żarłoczność psychiczna/bulimia) – temat zaburzeń został podjęty w osobnym artykule.

4. Zaburzenia nastroju

Badania przeprowadzone w 2017 roku m.in. przez The Royal Society of Public Health wykazały, że siedem na dziesięć osób w wieku od 11 do 25 lat pod wpływem mediów społecznościowych czuje się gorzej ze swoim ciałem. Połowa badanych w wieku 14-24 lata zgłosiła, że Instagram i Facebook powodują w nich uczucie niepokoju, a dwie trzecie respondentów stwierdziło, że Facebook prowadzi do zwiększenia cyberprzemocy.

5. Uzależnienia/używanie substancji psychoaktywnych

6. Choroba afektywna dwubiegunowa

Dzieci z tym zaburzeniem doświadczają okresów skrajnie podwyższonego nastroju, zwanych epizodami maniakalnymi, oraz okresów skrajnie obniżonego nastroju, zwanych epizodami depresyjnymi. Doświadczenie przynajmniej jednego epizodu maniakalnego jest podstawowym kryterium diagnostycznym odróżniającym chorobę dwubiegunową od depresji.

Podczas epizodu maniakalnego dziecko może mieć większą niż zwykle tendencję do wygłupów, wydawać się przesadnie radosne lub wyjątkowo drażliwe. W trakcie epizodów maniakalnych dzieci często twierdzą, że nie są zmęczone mimo zmniejszonej ilości snu, są nadzwyczaj gadatliwe, podczas rozmowy skaczą po tematach i mają problemy z koncentracją.

Podczas epizodów depresyjnych, jak już zostało wspomniane wcześniej, dzieci mogą odczuwać nasilony smutek, poczucie winy lub bezwartościowości, a także przejawiać utratę zainteresowania dotychczas lubianymi zajęciami. Zmianie mogą ulec również zwyczaje dziecka dotyczące snu i jedzenia.

U dzieci z chorobą afektywną dwubiegunową można zauważyć wyraźne rozgraniczenie pomiędzy epizodami depresyjnymi i maniakalnymi, z których każdy trwa około tygodnia lub dwóch.  Nietypowe, acz zbliżone objawy daje tzw. zespół destrukcyjnego rozregulowania nastroju (ang. Disruptive Mood Dysregulation Disorder – DMDD).

7. Mutyzm

(łac. Mutismus) brak kontaktu werbalnego przy nieuszkodzonych/prawidłowych ośrodkach mowy.

Mutyzm wybiórczy to brak kontaktu werbalnego w wybranych sytuacjach lub w kontakcie z wybranymi osobami. Przykładowo dziecko może komunikować się z rodzicami a nie rozmawiać w szkole czy w przedszkolu [Psychiatria: podręcznik dla studentów medycyny]

8. Zaburzenia rozwoju (np. zespół Aspergera, autyzm) – Postępowanie diagnostyczne i rokowanie

W powstawaniu zaburzeń lękowych biorą udział czynniki biologiczne (zaburzenia równowagi neuroprzekaźników w mózgu, zaburzenia budowy anatomicznej mózgu) i genetyczne (większe ryzyko zachorowania, gdy członkowie rodziny też cierpią na zaburzenia lękowe), na których działanie nakłada się wpływ czynników środowiskowych. Należą do nich między innymi:

• zaburzenia lękowe u opiekunów – dziecko „uczy” się od nich lękowego nastawienia do otoczenia i strategii radzenia sobie z problemami opartych na unikaniu, nabiera poczucia, że jest bezradne wobec napotykanych trudności,
• styl wychowania – nadopiekuńczość, nadmierna krytyka lub nadmierne kontrolowanie dziecka,
• brak poczucia bezpieczeństwa w relacji z opiekunami – na przykład gdy opiekunowie stosują przemoc, zaniedbują dziecko, nie dają wsparcia w trudnych sytuacjach,
• doświadczenie odrzucenia lub przemocy ze strony rówieśników,
• inne traumatyczne doświadczenia – na przykład: utrata opiekuna, wypadek, choroba, nadużycie seksualne.

W wypadku stwierdzenia zaburzeń należy przeprowadzić pełną ocenę stanu psychicznego, by określić, czy obserwowane objawy są przerysowaniem normalnych tendencji rozwojowych, czy lęk osiągnął takie nasilenie, że destabilizuje życie i powoduje zaburzenia funkcjonowania dziecka.

Kolejnym krokiem powinna być dokładna ocena pod kątem innych zaburzeń psychicznych oraz chorób somatycznych, których obraz kliniczny może imitować objawy lęku. Jeżeli je wykluczymy, należy korzystać z kryteriów diagnostycznych ICD-10 (DSM-5, DC:0-3R), aby rozpoznać konkretne zaburzenie. Wczesne rozpoznanie może zmniejszyć ryzyko przewlekłego utrzymywania się zaburzeń lękowych i zredukować wpływ lęku na funkcjonowanie dziecka.

Leczenie chorób/zaburzeń psychiatrycznych

Podejmując decyzję o leczeniu dziecka, należy wziąć pod uwagę jego wiek, nasilenie objawów, ich wpływ na funkcjonowanie w odniesieniu do poziomu rozwoju, współwystępowanie innych zaburzeń oraz charakter systemu rodzinnego. Nie mniej istotne jest także występowanie psychospołecznych czynników stresowych i innych czynników ryzyka.

Podstawową metodą leczenia zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży są oddziaływania psychoterapeutyczne. Należą do nich:

• psychoedukacja dziecka i jego opiekunów – czyli zapewnienie im informacji na temat przyczyn, objawów i leczenia zaburzeń lękowych. Przeważnie wytłumaczenie dziecku i jego opiekunom czym są zaburzenia lękowe znacznie zmniejsza poziom ich lęku, a także ułatwia dalsze interwencje terapeutyczne.
• psychoterapia poznawczo-behawioralna – podczas której dziecko uczy się radzić sobie samodzielnie z poszczególnymi objawami, a także odkrywa „mechanizmy myślowe” (tzw. schematy poznawcze), które powodują jego lękową postawę.
• psychoterapia indywidualna o charakterze wspierającym,
• terapia grupowa – bardzo wskazana szczególnie wtedy, gdy dziecko ma objawy fobii społecznej,
• terapia rodzinna – umożliwia dostrzeżenie „lękowych wzorców myślenia” u innych członków rodziny oraz pracę nad ich zmianą, co przekłada się w pozytywny sposób na atmosferę domową i jest ważnym czynnikiem wspierającym dla dziecka
• metody relaksacyjne i ćwiczenia oddechowe – wskazane zwłaszcza w zaburzeniach lękowych z napadami paniki,
• trening asertywności, treningi umiejętności społecznych – pomocne w leczeniu fobii społecznej.

Ostatecznie należy wybierać metody postępowania o skuteczności potwierdzonej wynikami badań i jednocześnie dostępne w środowisku, w którym pacjent mieszka i będzie leczony. Skojarzone podejście terapeutyczne obejmuje: edukację rodziców i dziecka na temat zaburzeń lękowych, współpracę z personelem szkolnym i lekarzem podstawowej opieki medycznej, prowadzenie interwencji terapeutycznych, modyfikację edukacji szkolnej, farmakoterapię.

Szerokie zastosowanie w leczeniu zaburzeń lękowych u dzieci znajduje psychoterapia psychodynamiczna, metoda oparta na założeniach teorii psychoanalizy.

Farmakoterapia

Lekami pierwszego rzutu w przypadku zaburzeń lękowych oraz depresyjnych są przedstawiciele grupy SSRI (selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, selective serotonin reuptake inhibitors). Znajdują zastosowanie głównie w: farmakoterapii umiarkowanych i ciężkich zaburzeń depresyjnych (depresja kliniczna),  leczeniu fobii społecznych, leczeniu lęku napadowego i uogólnionego, leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (leki drugiego rzutu w nerwicy natręctw), leczeniu zespołu Aspergera, zaburzeń odżywiania (jadłowstręt psychiczny, bulimia).

Mechanizm terapeutycznego działania tej grupy leków w depresjach nie został w pełni wyjaśniony. Wiadomo jednak, że fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina (zarejestrowane do stosowania u dzieci) wpływają na układ serotoninergiczny w mózgu i hamują w sposób wybiórczy wychwyt zwrotny serotoniny. Dzięki temu powodują zwiększenie stężenia tego neuroprzekaźnika w przestrzeni zewnątrzkomórkowej (międzysynaptycznej) i umożliwiają stymulację postsynaptycznych receptorów serotoninowych na powierzchni komórek mózgowych, które odbierają impulsy nerwowe. W efekcie obserwuje się poprawę nastroju u małego pacjenta.

Wszystkie selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny mają podobny profil oraz zakres działania terapeutycznego. Bardzo szybko i dobrze się wchłaniają. Ulegają silnej biotransformacji, w tym także do czynnych metabolitów. SSRI nie działają natychmiastowo, musi upłynąć kilka tygodni zanim pojawi się efekt terapeutyczny. Niekiedy też zdarza się, iż po pewnym czasie dany lek przestaje działać. W takiej sytuacji, aby utrzymać efekt terapeutyczny, wymagana jest jego zamiana na inny lek z rodziny SSRI.

W celu szybkiej redukcji wybitnie nasilonych objawów lęku, w wyjątkowych sytuacjach, można podać leki z grupy benzodiazepin, bardzo ostrożnie ze względu na ryzyko uzależnienia.

W przypadku rozpoczęcia postępowania farmakologicznego w ADHD rekomendowane są: metylofenidat, Selektywny inhibitor wychwytu noradrenaliny (SNRI) atomoksetyna, Bupropion, Reboksetyna, Wenlafaksyna,  leki przeciwnadciśnieniowe  alfa-mimetyki (klonidyna, guanfacyna), neuroleptyki np. Rysperydon, Haloperidol.

Autor:
mgr farm. Jagoda Kępińska