Zdjęcie pochodzi z serwisu stock.adobe.com

W opracowaniu zaprezentowano zidentyfikowane problemy i zagrożenia, wdrożone rozwiązania oraz wypracowa­ne schematy działania Pracowni Żywienia Pozajelitowego SPSK im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie podczas pandemii COVID-19. Praca ma na celu również przybliżyć wielo­aspektowość działania samej pracowni nie tylko w kategoriach ciągłości pro­dukcji i płynności dostaw, ale przede wszystkim opieki farmaceutycznej nad pacjentem żywionym pozajelitowo.

Sto lat temu świat zmagał się z jedną z najbardziej śmiercionośnych epidemii, jaką była grypa hiszpanka, w wyniku której śmierć poniosło co najmniej 50 mln osób na świecie [1]. Trochę wię­cej niż rok temu chyba jeszcze nikt nie przypuszczał, że przed nami jest kolejna, bardzo groźna w skutkach, epidemia, wydarzająca się w czasach ogromnego postępu technologicznego, dającego – jak widać – złudne wrażenie, że człowiek jest w stanie szybko opanować każde zagrożenie.

Pandemia COVID-19 postawi­ła nowe wyzwania przed wszystkimi zawodami medycznymi, w tym przed farmaceutami szpitalnymi. Duża zacho­rowalność, konieczność zachowywania dystansu społecznego, długoterminowe kwarantanny obejmujące wszystkich lu­dzi mających kontakt z wirusem, strach, czasami wręcz paniczny, przed zaka­żeniem wirusem, który u jednych nie wywołuje żadnych objawów, a innym przynosi śmierć – to rzeczywistość, w której ustanowione wcześniej proce­dury przestają funkcjonować.

Zależność pacjenta żywionego pozajelitowo od wielu osób zaangażo­wanych w proces tworzenia i dostawy mieszaniny żywieniowej do jego domu powoduje, że w tym szczególnym okresie pandemii jego poczucie bezpieczeństwa jest zagrożone. Dlatego naszym nad­rzędnym celem było opracowanie takich rozwiązań, w których pacjent żywiony pozajelitowo ma pewność dostawy mie­szaniny, od której zależy jego życie.

Żywienie pozajelitowe – co to jest?

Mieszaniny żywienia pozajelitowego to jałowa, apirogenna forma leku po­dawana drogą dożylną przez żyły ob­wodowe lub centralne. Składają się one z ponad 50 substancji. Jest to receptura skomponowana w sposób zapewniający pokrycie zapotrzebowania danego pa­cjenta na płyny oraz zaspokajający jego potrzeby energetyczne. Składnikami mieszaniny żywieniowej są: glukoza, aminokwasy, tłuszcze, elektrolity, wi­taminy, mikroelementy i woda [2, 3]. Jednym z zadań farmaceuty jest za­pewnienie stabilności mieszaniny oraz ewentualnej kompatybilności z innymi lekami, w przypadku ich jednoczesnej podaży.

Żywienie pozajelitowe jest stosowa­ne wtedy, gdy nie ma możliwości dostar­czenia wystarczającej ilości składników odżywczych oraz wody drogą przewo­du pokarmowego. Sytuacje kliniczne prowadzące do zastosowania żywienia pozajelitowego to [4]:

• zespół jelita krótkiego wskutek re­sekcji lub wyłączenia z pasażu jelita cienkiego,
• zaburzenia wchłaniania,
• przetoki jelitowe,
• stany zapalne jelit,
• urazy jelita,
• niedrożność przewodu pokarmo­wego [4].

W Polsce procedurą żywienia pozajelito­wego w warunkach domowych objętych jest około 1200 osób dorosłych. Nasz ośrodek jest pierwszym w Polsce i jed­nym z najliczniejszych na świecie pod względem pacjentów objętych opieką żywieniową.

Przygotowywanie mieszanin żywienia pozajelitowego

Mieszaniny żywienia pozajelitowego w większości krajów europejskich są przygotowywane w aptece szpitalnej przez wyspecjalizowany personel zgod­nie ze standardami farmaceutycznymi oraz dostarczane do domu pacjenta. Najczęściej otrzymuje on zaopatrzenie na 7 dni.

Polska jest jednym z niewielu krajów, w których dopuszczalne jest przygotowanie mieszaniny żywienia pozajelitowego przez pacjenta samo­dzielnie w domu. Osoby przygotowu­jące mieszaninę są przeszkolone przez wyspecjalizowany personel. Ten sposób przygotowywania mieszanin zapewnia zaopatrzenie w mieszaniny żywieniowe na okres do 60 dni .

SARS-CoV-2

Obecnie zespół naszej pracowni (Pracownia Żywienia Pozajelitowego SPSK im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie, przyp. red.) przy­gotowuje mieszaniny żywieniowe dla 55 pacjentów żywionych w warunkach domowych oraz zapewnia zaopatrzenie w mieszaniny żywienia pozajelitowego oddziałów szpitalnych, w tym oddzia­łu neonatologii. W ciągu jednego dnia roboczego wytwarzamy 94 mieszani­ny żywieniowe. Nasz zespół pracuje w składzie: jedna doktor nauk farma­ceutycznych, jedna magister farmacji, trzech techników farmacji oraz trzech magistrów farmacji pracujących na czę­ściowym etacie w naszej pracowni oraz w aptekach ogólnodostępnych.

Problemy, z którymi przyszło nam się zmierzyć w czasie pandemii i ich skutki podsumowano w Tabeli 1.

Tabela 1. Problemy i ich skutki powstałe w pracowni żywieniowej w wyniku epidemii SARS-CoV-2. Opracowanie własne

PROBLEM	SKUTEK
Przejściowe braki w zaopatrzeniu w sub­straty do produkcji mieszanin.	Konieczność modyfikacji recept z uwzględnieniem dostępnych produktów.
Zakażenie wirusem SARS-CoV-2 per­sonelu fachowego pracowni żywienia pozajelitowego.	Absencja personelu fachowego oraz zwiększenie ilości wytwarzanych miesza­nin przez pozostałych pracowników.
Zakażenie wirusem SARS-CoV-2 lekarzy zlecających recepty na mieszaniny ży­wieniowe.	Wydłużony czas oczekiwania na recepty żywieniowe – przesunięcie czasu pracy farmaceuty.
Absencja personelu pomocniczego i sprzątającego z powodu zakażenia wi­rusem SARS-CoV-2.	Obciążenie personelu fachowego pracą wykonywaną przez personel pomocniczy.
Zakażenie wirusem SARS-CoV-2 pacjen­tów żywionych pozajelitowo w warun­kach domowych oraz ich hospitalizacja w innych szpitalach.	Dostarczanie mieszanin żywieniowych do szpitali nieposiadających możliwości przygotowania mieszanin indywidual­nych. Szkolenia telefoniczne lekarzy i pielęgniarek.
Zmniejszenie do minimum czasu spędzo­nego w pracowni przez farmaceutów pra­cujących w aptekach ogólnodostępnych.	Zwiększenie ilości wytwarzanych mie­szanin przez stałych pracowników.

Zagrożeniem, które mogłoby dopro­wadzić do niedostarczenia mieszaniny żywieniowej do pacjenta, jest zakażenie i absencja kuriera firmy transportowej. Plan działania, opracowany już w pierwszych tygodniach od ogłosze­nia pandemii, zapewnia pacjentom żywionym pozajelitowo w warunkach domowych zaopatrzenie w mieszaniny odżywcze w każdej z ww. sytuacji.

Najpoważniejszym zagrożeniem jest zakażenie personelu, co bezpośred­nio przekłada się na spadek ilości wy­twarzanych mieszanin. Jeśli zakażenie dotyczyłoby większej liczby personelu, mogłoby dojść do sytuacji, w której pra­cownia nie byłaby w stanie zaopatrzyć wszystkich pacjentów. Dlatego nasz plan zapewnia zaspokojenie potrzeb pacjenta na co najmniej trzy tygodnie, w trak­cie których możliwe jest opracowanie dodatkowych scenariuszy awaryjnych.

W schemacie zapewnienia zaopa­trzenia na trzy tygodnie pacjent otrzy­muje: indywidualne worki żywieniowe, worki płynowe oraz worki RTU (ang. re­ady-to-use). Worek RTU oraz skład wor­ka płynowego dobrano tak, aby pokryć zapotrzebowanie na płyny i elektrolity

Zmiany te wymagały od nas przeor­ganizowania systemu pracy, stworzenia imiennych broszur informacyjnych dla pacjentów oraz modyfikacji tras transpor­tu do pacjenta. Każdy pacjent otrzymał od nas imienną broszurę wyjaśniającą zaistniałą sytuację, schemat podawania worków (data – dzień tygodnia – rodzaj worka), warunki ich przechowywa­nia, instrukcję aktywacji worków RTU oraz dane kontaktowe. Poza telefonem służbowym pracowni, znalazły się tam telefony prywatne magistrów farmacji. Naszym zwyczajem był ponowny kon­takt telefoniczny z pacjentem lub opie­kunem pacjenta w ciągu kolejnych dni, aby sprawdzić, czy wszystko przebiega prawidłowo. Większość zgłaszanych pro­blemów dotyczyła kwestii technicznych związanych z aktywacją worka RTU.

Po sześciu tygodniach pacjenci otrzymali ankietę z kilkoma pytaniami zarówno na temat ich stanu klinicznego (uczucie głodu, pragnienia, utrata lub wzrost masy ciała, zwiększone wydziela­nie stomijne), jak i poczucia bezpieczeń­stwa oraz oceny współpracy z Pracownią Żywienia Pozajelitowego.

Jedynie trzy osoby zanotowały spa­dek masy ciała, dwie – uczucie osłabienia. Wszyscy czuli się bezpiecznie i bardzo wysoko ocenili współpracę z pracownią.

Obecnie wszyscy pacjenci żywieni mieszaninami przygotowywanymi przez pracownię otrzymują worki indywidu­alne w cyklu siedmiodniowym. Każdy z pacjentów jest również zaopatrzony w osiem worków RTU, najbardziej zbli­żonych składem do worków indywidu­alnych, na wypadek braku możliwości wytworzenia lub transportu worka żywie­niowego wytwarzanego przez pracownię.

Zwiększyliśmy stany magazynowe wszystkich substratów niezbędnych do wytworzenia mieszanin żywienia po­zajelitowego oraz osprzętu używanego przez pacjenta do podaży mieszaniny i opieki nad dostępem naczyniowym.

Podsumowanie

Stan pandemii pokazał, że pacjenci samodzielnie przygotowujący miesza­niny żywieniowe są najmniej narażeni na nieprzewidywalne wydarzenia loso­we. Stanowią autonomiczne, zamknięte jednostki – są optymalnie zaopatrzeni w mieszaniny żywieniowe na wiele tygo­dni i nie muszą wychodzić z domu. Nie wymagają kontaktu z kurierem dostar­czającym mieszaniny odżywcze.

Pandemia weryfikuje wiele wcze­śniej przyjętych procedur i wymusza tworzenie nowych.

Autorki:
dr n. farm. Sylwia Osowska,
mgr farm. Magdalena Burkacka
Pracownia Żywienia Pozajelitowego,
SPSK im. prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie

Artykuł został opublikowany na łamach 53. Wydania kwartalnika Farmakoekonomika Szpitalna

Źródła:

1. Serwis zdrowie. Hiszpanka: taka ep­idemia już się nie powtórzy. https:// zdrowie.pap.pl/byc-zdrowym/hisz­panka-taka-epidemia-juz-sie-nie-pow­torzy (stan z dn. 15.12.2020 r.).
2. O’Keefe S.J., Buchman A.L., Fishbein T.M., Jeejeebhoy K.N., Jeppesen P.B., Shaffer J.: Short bowel syndrome and intestinal failure: Consensus definitions and overview. Clinical Gastroenterolo­gy and Hepatology. 2006. Vol. 4, 6-10.
3. Dibb M., Teubner A., Theis V., Shaffer J., Lal S.: Review article: The manage­ment of long-term parenteral nutri­tion. Alimentary pharmacology and therapy. 2013. Vol. 37, No. 6, 587-603.
4. Pironi L., Arends J., Bozzetti F., Cuerda C., Gillanders L., Jeppesen P.B., Joly F., Kelly D., Lal S., Staun M., et al.: Espen guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clinical Nutrition. 2016. Vol. 35, 247-307.