Antybiotyki są produktami szeroko stosowanymi w zakażeniach bakteryjnych. Mimo ich ogromnej roli w zwalczaniu wielu chorób, obserwowane są również negatywne konsekwencje wynikające z ich użycia. Wzrost popularności antybiotyków spowodował, że stały się one środkami stosowanymi na szeroką skalę, często w niewłaściwych wskazaniach czy w nieodpowiednio dobranych dawkach.

Nadużycie antybiotyków obserwowane jest zarówno w otwartej opiece zdrowotnej, jak i w szpitalnictwie. Pomimo wielu kampanii edukacyjnych, skierowanych zarówno do personelu medycznego, jak i pacjentów, skala zjawiska nadużycia tej grupy produktów jest nadal bardzo duża. Tym samym, problem antybiotykooporności stał się coraz istotniejszym wyzwaniem w leczeniu zakażeń, stanowiąc jeden z najpoważniejszych problemów zdrowia publicznego. Biorąc pod uwagę skalę nadużyć stosowania antybiotyków, racjonalne użycie tych produktów, a przede wszystkim ograniczenie nadużycia tej grupy leków uznane zostały za jedne z najważniejszych celów działań wielu organizacji, m.in. Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, ang. World Health Organization), amerykańskie Centrum Prewencji i Kontroli Zakażeń (CDC, ang. Centers for Disease Control and Prevention), czy Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC, ang. European Centre for Disease Prevention and Control).

Racjonalna farmakoterapia

Racjonalna farmakoterapia zakłada, że pacjent w określonym stanie klinicznym otrzyma właściwy lek, w odpowiedniej dawce, we właściwym czasie, z uwzględnieniem globalnych kosztów terapii¹, tj. kosztów nabycia leku, magazynowania, przygotowania, podania, itp. Jednym z elementów racjonalnego zastosowania leku jest określenie efektywnej i bezpiecznej terapii, w tym wybór konkretnego produktu. W tym obszarze mieści się również decyzja o braku konieczności stosowania leku w określonym przypadku. Każda z podjętych decyzji powinna być oparta o racjonalne przesłanki, biorąc pod uwagę stan zdrowia pacjenta, obecnie i dotychczas stosowane leki, określenie prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych czy interakcji między obecnie stosowanymi lekami a proponowaną terapią². W przypadku antybiotyków, ich nieracjonalne stosowanie może dotyczyć kilku sytuacji:

• gdy pacjent otrzymuje antybiotyk, a terapia ta w jego stanie klinicznym nie jest wskazana,
• zastosowania zbyt dużej dawki leku,
• użycia antybiotyku, którego skuteczność w danym stanie klinicznym lub u danego pacjenta jest wątpliwa,
• zbyt częstego zlecanie antybiotyków u konkretnego pacjenta.

Skala nadużyć antybiotyków

Nadużycie antybiotyków zaobserwowano już w połowie XX wieku, kiedy zauważono, że ponad 50% gronkowców złocistych opornych jest na penicylinę w wyniku jej masowego stosowania³. Obecnie antybiotyki stosowane są na jeszcze większą skalę, przez co zjawisko niestosownego używania antybiotyków jest jeszcze bardziej poważne, czego konsekwencją jest nieustająco wzrastająca liczba opornych na antybiotyki bakterii. Przykładowo, liczba opakowań antybiotyków sprzedanych w polskich aptekach w 2015 roku wyniosła 38,5 mln. Wielkość ta była o 2,5 mln opakowań wyższa niż w roku 2014⁴. W szpitalach szacuje się, że antybiotyki zlecane są ok. 40% hospitalizowanych pacjentów, a liczba ta jest coraz wyższa, w szczególności w szpitalach klinicznych⁵. Badania wskazują jednak na ogromną skalę nieracjonalnego stosowania tej grupy produktów, czego dowodem może być ogólny wskaźnik błędów w odniesieniu do wszystkich zlecanych w szpitalu pacjentowi leków szacowany na około 7%, w porównaniu z antybiotykami, gdzie nawet połowa zleceń może być nieprawidłowa, a w 10-15% nieuzasadniona. Badania prowadzone w Stanach Zjednoczonych na oddziałach intensywnej terapii wskazują, iż aż 20-25% stosowanych tam antybiotyków jest albo przepisywanych niepotrzebnie, albo w niewłaściwy sposób⁶. Niektóre dane wskazują, że skala nadużyć antybiotyków przekraczać może nawet odsetek ich poprawnego zlecania. Przykładowo, dane dotyczące stosowania antybiotyków w infekcjach układu oddechowego wskazują, iż tylko co trzeci pacjent spośród 40 milionów osób rzeczywiście potrzebował antybiotyku⁷. Liczna badania wskazują, iż błędy lekowe wiążące się z użyciem antybiotyków należą do najczęściej popełnianych przez personel medyczny^8,9.

Konsekwencje nadużycia antybiotyków

Podobnie jak w przypadku wszystkich produktów leczniczych, konsekwencje nadużywania antybiotyków obejmują zarówno aspekty kliniczne, jak i ekonomiczne. Konsekwencje ekonomiczne dotyczą strat finansowych w postaci pieniędzy przeznaczonych na niepotrzebne lub nieodpowiednie leki. Do najpoważniejszych konsekwencji klinicznych zaliczyć należy coraz większe tempo wzrostu oporności bakterii na antybiotyki. Zakażenie wieloopornym szczepem bakteryjnym znacząco zwiększa z kolei możliwość niepowodzenia terapeutycznego. Liczba zachorowań na infekcje powodowane przez bakterie antybiotykooporne w Stanach Zjednoczonych sięgają 2 mln przypadków rocznie¹⁰. Na całym świecie z powodu infekcji wywołanych bakteriami opornymi na antybiotyki umiera rocznie ok. 700 000 osób. Według szacunków WHO, w 2050 roku liczba ta może sięgnąć nawet 10 milionów osób rocznie, przekraczając nawet liczbę zgonów z powodu nowotworów¹¹. Infekcje powodowane przez bakterie antybiotykooporne wydłużają czas terapii pacjenta, a w przypadku leczenia szpitalnego – wydłużają czas hospitalizacji. Znaczące są w tym przypadki również pośrednie koszty zakażeń, związane z brakiem możliwości wykonywania pracy, czy koniecznością opieki nad pacjentem przez innych członków rodziny (np. w przypadku osób starszych lub dzieci).

Zakażenia wieloopornymi szczepami bakteryjnymi mogą mieć jednak znacznie poważniejsze konsekwencje, przyczyniając się nawet do śmierci pacjenta. W samej Unii Europejskiej na infekcje wywołane bakteriami opornymi na wiele antybiotyków co roku umiera 25 tys. chorych, w Stanach Zjednoczonych – 23 tys. W wielu krajach liczby te są jednak znacznie wyższe, sięgając np. w Tajlandii 39 tys., a w Chinach – 80 tys. osób³. Szacowane roczne koszty niestosowanego użycia antybiotyku obejmujące nieracjonalne wydatki oraz utratę produktywności wynikającą z zakażenia bakteriami opornymi na antybiotyki ocenianie są w Unii Europejskiej na 1,5 mld euro rocznie¹². W Stanach Zjednoczonych kwota ta szacowana jest na 20 mln USD. W 2050 roku ogólne wydatki wynikające z nieracjonalnego stosowania antybiotyków na całym świecie przekroczyć mogą 100 bln USD¹¹.

Działania w kierunku racjonalizacji antybiotyko – terapii

Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła w 2015 roku 5 podstawowych działań, mających na celu racjonalizację stosowania antybiotyków, a tym samym ograniczenia antybiotykooporności:

1. Zwiększenie świadomości na temat antybiotykooporności przez efektywną komunikację, edukację oraz szkolenia.
2. Gromadzenie danych i rozpowszechnianie wiedzy poprzez odpowiednie systemy monitorowania i badań.
3. Zmniejszenie liczby zakażeń poprzez odpowiednie procedury sanitarne, higieniczne i profilaktyczne.
4. Racjonalizację stosowania antybiotyków w medycynie i weterynarii.
5. Rozwój zasobów ukierunkowanych na inwestycje wszystkich krajów w zakresie nowych leków, narzędzi diagnostycznych, szczepień i innych interwencji¹².

WHO zachęca do włączenia się w działania mające na celu racjonalizację stosowania antybiotyków wszystkie kraje oraz różne sektory, dzięki czemu podejmowane interwencje mogą być najbardziej efektywne.

Rekomendacja Rady Unii Europejskiej 2002/77/EC w sprawie racjonalnego stosowania antybiotyków¹³ oraz Rekomendacja Rady Unii Europejskiej 2009/C 151/01 w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną¹⁴, podkreślają konieczność walki za antybiotykoopornością, czego wyrazem jest utworzony w Polsce Narodowy Program Ochrony Antybiotyków obejmujący swoim działaniem szeroko rozumiane promowanie racjonalnego stosowania antybiotyków. Szczegółowe cele działalności tego programu obejmują:

1. Zapobieganie lekooporności drobnoustrojów i racjonalizację stosowania antybiotyków.
2. Wdrożenie szpitalnej polityki antybiotykowej w polskich szpitalach.
3. Rozpoznanie sytuacji epidemiologicznej w zakresie zakażeń związanych z opieką zdrowotną oraz inwazyjnych bakteryjnych zakażeń pozaszpitalnych – zwłaszcza sepsy i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, obejmujące charakterystykę izolatów je wywołujących, w tym lekooporność; przekazywanie danych w postaci raportów do Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC).
4. Pozyskanie wiedzy na temat zużycia leków przeciwdrobnoustrojowych zarówno w praktyce ambulatoryjnej, jak i szpitalnej oraz przekazywanie tych danych do ECDC.
5. Rozpoznanie sytuacji epidemiologicznej na podstawie krajowego badania występowania zakażeń szpitalnych i zużycia antybiotyków w europejskich szpitalach pełniących ostry dyżur i przekazywanie tych wyników do ECDC.
6. Edukację i promocję zasad racjonalnego stosowania antybiotyków wśród profesjonalistów i ogółu społeczeństwa.
7. Edukację zespołów ds. kontroli zakażeń szpitalnych.
8. Edukację zespołów ds. antybiotykoterapii w szpitalach.
9. Opracowywanie zgodnie z medycyną opartą na faktach naukowych (EBM, ang. Evidence Based Medicine) rekomendacji terapeutycznych i ich upowszechnianie.
10. Skuteczniejszą i szybszą likwidację ognisk epidemicznych w polskich szpitalach poprzez merytoryczne wspomaganie rozwiązywania bieżących problemów epidemiologicznych związanych z wieloantybiotykoopornymi patogenami i występowaniem ognisk epidemicznych oraz opracowanie zasad postępowania w przypadku ich wystąpienia.
11. Pozyskiwanie aktualnej wiedzy w zakresie zakażeń związanych z opieką zdrowotną, inwazyjnych zakażeń bakteryjnych, lekooporności i terapii zakażeń poprzez kontynuowanie i rozwijanie współpracy z podmiotami krajowymi.
12. Udział w inicjatywach międzynarodowych w powyższych tematach¹⁵.

Polityka antybiotykowa powinna mieć szczególne znaczenie w szpitalach, gdzie tempo wzrostu oporności bakterii na antybiotyki jest szczególnie duże. W placówkach zalecane jest m.in. zmniejszenie liczby antybiotyków w receptariuszu szpitalnym czy wdrożenie szczegółowych procedur dostępu do tej grupy leków. Badania wskazują, iż zmniejszenie liczby antybiotyków w szpitalnej liście leków skraca czas pobytu pacjentów w szpitalu (z ok. 9,0 do 5,7 dnia), zmniejsza śmiertelność w grupie pacjentów z zakażeniami  oraz przywraca wrażliwość drobnoustrojów na antybiotyki ^16,17,18. W tym obszarze dużą rolę odgrywają również wyniki badań mikrobiologicznych materiałów pobranych od pacjentów, na podstawie których dokonywana jest analiza drobnoustrojów wraz z oceną ich wrażliwości na antybiotyki. Efektywne jest również monitorowanie ordynacji lekarskich oraz sugestie farmaceutów dotyczące przede wszystkim niewłaściwego użycia lub nadużycia konkretnych produktów¹⁹. Farmaceuci, jako osoby posiadające największą wiedzę w zakresie farmakoterapii, czuwać powinni nad zapewnieniem pacjentom najlepszych terapii zarówno pod względem klinicznym, jak i kosztowym²⁰.

Podsumowanie

Koszty marnotrawstwa związane z nieefektywną alokacją zasobów w ochronie zdrowia są jednymi z najwyższych ze wszystkich gałęzi gospodarki i sięgają 50% poniesionych wydatków. Nadużycie antybiotyków jest jednym z najbardziej kosztownych elementów nieracjonalnego stosowania leków. Znacznie ważniejszy jest jednak fakt, iż działania te mogą przynieść poważne konsekwencje dla zdrowia pacjentów. Antybiotykooporność staje się jednym z najpoważniejszych zagrożeń dla zdrowia publicznego. Liczba zgonów z powodu zakażeń wywołanych bakteriami opornymi na antybiotyki stale wzrasta, co jest zjawiskiem paradoksalnym biorąc pod uwagę tempo rozwoju przemysłu farmaceutycznego. O ile jednak w przypadku otwartego segmentu opieki zdrowotnej (podstawowa czy specjalistyczna opieka zdrowotna), istnieje wiele czynników sprzyjających rozpowszechnianiu się antybiotykooporności, np. mniejsza dostępność do badań mikrobiologicznych czy brak nadzoru nad stosowaniem się do zaleceń przez pacjentów, w przypadku szpitali istnieje wiele możliwości minimalizacji tego problemu. W opinii Światowej Organizacji Zdrowia, wdrożenie szpitalnej polityki antybiotykowej jest w tym obszarze bardzo skutecznym rozwiązaniem²². W każdym segmencie opieki zdrowotnej ważna jest jednak przede wszystkim nieustanna edukacja personelu medycznego i pacjentów w zakresie racjonalnego stosowania antybiotyków. W przypadku zaniechania tego rodzaju działań doprowadzić możemy do sytuacji, w której poszczególne szczepy bakterii mogą stać się oporne na większość dostępnych antybiotyków.

Autor:
Dr n. o zdr. Urszula Religioni,
Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie,
Szkoła Główna Handlowa w Warszawie,
Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych,
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

Artykuł pochodzi z 39. numeru kwartalnika „Farmakoekonomika Szpitalna”.

Źródła:

• • >WHO, WHO Policy Perspectives on Medicines – Promoting of rational use of medicines: core components, World Health Organization, Geneva 2002; 1.
  • Oktay S., General principles of rational drug use, “Turkish Journal of Geriatrics” 2006; 9: 15-18.
  • Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, Antybiotykooporność: zagrożenie dla zdrowia publicznego – materiał prasowy Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach i Światowego Tygodnia Wiedzy o Antybiotykach 2016.
  • Rynek Zdrowia, Polacy wśród dziesięciu największych konsumentów antybiotyków, dostępny w Internecie: http://www.rynekzdrowia.pl/Farmacja/Polacy-wsrod-dziesieciu-najwiekszych-konsumentow-antybiotykow,167630,6.html, dostęp 22.03.2017 r.
  • Pakys M., MacDougall C., Oinonen M. i in., Trends in antibacterial use in US academic health centers 2002 to 2006, “Archives of Internal Medicine” 2008; 168: 2254-2260.
  • Zygadło E., Podstawowe zasady wdrażania i prowadzenia polityki antybiotykowej w szpitalu, dostępny w Internecie: http://www.leki-informacje.pl/content/podstawowe-zasady-wdra%C5%BCania-i-prowadzenia-polityki-antybiotykowej-w-szpitalu, dostęp 15.03.2017 r.
  • Shapiro D.J., Hicks L.A., Pavia A.T. i in., Antibiotic prescribing for adults in ambulatory care in the USA, 2007–2009, “The Journal of Antimicrobial Chemotherapy” 2014; 69(1): 234-240.
  • Hryniewicz W., Ozorowski T., Szpitalna Polityka Antybiotykowa. Propozycje dla polskich szpitali, Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2011; 6.
  • Pharmaceutical care, policies and practices for a safer, more responsible and cost-effective health system, Keitel (red.), “European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare”, EDQM, Strasburg 2012; 21-22.
  • Centres for Disease Control and Prevention, Antibiotic Resistant threats in the United States, US Department of Health and Human Services, 2013.
  • WHO, Tackling drug-resistant infections globally – final report and recommendations. The review on antimicrobial resistance, Geneva 2016.
  • WHO, Global action plan on antibiotic resistance, Geneva 2015.
  • Rekomendacja Rady Unii Europejskiej z dnia 15 listopada 2001 r. w sprawie racjonalnego stosowania antybiotyków (2002/77/EC).
  • Zalecenie Rady Unii Europejskiej z dnia 9 czerwca 2009 r. w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną, (2009/C 151/01).
  • Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, dostępny w Internecie: http://www.antybiotyki.edu.pl/program_cele.php, dostęp 26.03.2017 r.
  • Gros R., Morgan A.S., Kinky D. i in., Impact of a hospital-based antimicrobial management program on clinical and economic outcomes, “Clinical Infectious Diseases” 2001; 33(3): 289-295.
  • Patel, Lawson W., Guglielmo B.J., Antimicrobial stewardship programs: interventions and associated outcomes, “Expert Review of Anti-infective Therapy” 2008; 6(2): 209-222.
  • Tacconelli, Antimicrobial use: risk driver of multidrug resistant microorganisms in healthcare settings, “Current Opinion in Infectious Diseases” 2009; 22(4): 352-358.
  • CastelinoL., Bajorek B.V., Chen T.F., Targeting suboptimal prescribing in the elderly: a review of the impact of pharmacy services, “Annals of Pharmacotherapy” 2009; 43(6): 1096-1106.
  • Geissler K., A shared fight against cancer: the complemen­tary roles of oncology physicians and oncology pharma­cists, “Expert Review of Anticancer Therapy” 2013; 13: 13-15.
  • Hogerzeil H.V., Promoting rational prescribing: an international perspective, “British Journal of Clinical Pharmacology” 1995; 39(1): 1-6.
  • WHO, Step-by-step approach for development and implementation of hospital antibiotic Policy and standard treatment guidelines, World Health Organization, Regional Office for South-East Asia, New Delhi 2011; 1-7.