Poglądy lekarzy na stosowanie medycznych konopi w terapii padaczki

W 2014 roku redakcja czasopisma Epilepsia przeprowadziła badania ankietowe dotyczące opinii o używaniu medycznych konopi i kanabidiolu u chorych na padaczkę. Spośród 778 osób, które na nią odpowiedziały, 58% stanowili pacjenci z Ameryki Północnej, 22% – epileptolodzy i neurolodzy z Europy i Ameryki Północnej. Tylko 34% lekarzy uznało, że istnieją dowody ich bezpieczeństwa, 28% – skuteczności, choć 48% byłoby skłonnych zalecić kanabinoidy w ciężkich postaciach padaczki. Prawie wszyscy pacjenci i respondenci niebędący lekarzami uznali, że są bezpieczne (98%) i skuteczne (95%), a 98% zalecałoby je w przypadkach ciężkiej padaczki. Uzyskane wyniki pokazały ogromną rozbieżność w opiniach lekarzy w porównaniu z pacjentami potencjalnie zainteresowanymi terapią. Redaktorzy czasopisma nie spodziewali się tak wielkiej różnicy poglądów. Uznali, że wyjaśnienie przyczyn powinno stać się przedmiotem dalszych analiz ¹.

Ryzyko związane ze stosowaniem medycznych konopi w terapii padaczki dorosłych

W 2019 roku pojawiło się doniesienie z USA zatytułowane „Czy istnieje ryzyko śmierci dla pacjentów z padaczką używających konopi jako monoterapii?” ². Jego autorzy przedstawili opis dwóch przypadków śmierci pacjentów, którzy sami zdecydowali o przerwaniu przyjmowania leków przeciwpadaczkowych, zastępując je medycznymi konopiami. Dwudziestoczteroletniego mężczyznę znaleziono martwego w samochodzie na parkingu przychodni leczenia padaczki. Pracował po 80 godzin w tygodniu, od dwóch lat nie miał napadów – rozpoznano prawdopodobną nagłą niespodziewaną śmierć związaną z padaczką (sudden unexpected death in epilepsy – SUDEP). Dwudziestosiedmioletnią kobietę znaleziono martwą pod prysznicem. Najprawdopodobniej doznała napadu podczas mycia włosów. Rozpoznano utonięcie niebędące SUDEP. W organizmie kobiety znaleziono konopie. Opisujący te przypadki lekarze uznali, że ryzyko związane ze stosowaniem konopi medycznych powinno być badane, a neurolodzy powinni być świadomi braku danych dotyczących ryzyka związanego ze stosowaniem konopi przez pacjentów z padaczką, które „mogą być spowodowane nie tylko ich niezgłaszaniem”. W dyskusji powołali się na artykuł, w którym eksperci podkreślali, iż ryzyko SUDEP jest największe w przypadkach słabo kontrolowanych uogólnionych napadów toniczno-klonicznych ³. Jednak SUDEP może zdarzyć się też bez napadu ⁴. Nie do końca uzasadnionym wydaje się więc wiązanie tych przypadków wyłącznie z używaniem medycznych konopi przez pacjentów. To, że coś zdarzyło się po czymś, nie znaczy, że wskutek tego.

Medyczne konopie w Polsce

Na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Epileptologii widnieje stanowisko Zarządu Głównego w sprawie leczenia padaczki produktami na bazie konopi. Nie podano daty jego sporządzenia, poinformowano, że oparto je na przeglądzie doniesień dotyczących medycznych konopi z lat 1948 – 2013. Członkowie Zarządu Głównego Towarzystwa, na podstawie dokonanej analizy danych, uznali, że nie jasna jest skuteczność marihuany w leczeniu padaczki, podkreślając ogromną szkodliwość inhalacji medycznych konopi. Dalej stanowisko Zarządu mówi:

W oparciu o tę wiedzę i przekaz medialny wzrosły znacząco wysiłki pacjentów i ich opiekunów na rzecz działań legalizujących stosowanie marihuany. […] Obecnie skuteczność medycznej marihuany w leczeniu padaczki jest co najwyżej słabo udokumentowana. Polskie Towarzystwo Epileptologii (PTE) w opublikowanych w 2014 roku Zaleceniach PTE dotyczących leczenia napadów padaczkowych u dorosłych (Jędrzejczak i wsp., 2014), które zostały przygotowane w oparciu o najnowsze doniesienia naukowe, nie uwzględniło możliwości leczenia produktami leczniczymi na bazie pochodnych Canabis sativa (marihuany).

Tym samym każda decyzja odnośnie leczenia padaczki marihuaną medyczną powinna być bardzo poważnie rozważona i dotyczyć szczegółowo dobranej grupy pacjentów. Należy rozważyć możliwość stosowania medycznej marihuany w wyspecjalizowanych centrach referencyjnych, które powinny zajmować się najbardziej trudnymi pacjentami. Dopóki nie ma danych opartych na dowodach ta opcja, mogłaby być rozważana tylko w przypadkach braku skuteczności terapii standardowej i nie powinna dotyczyć pacjentów, którzy nie stosują się do zaleceń i chcą ominąć standardową terapię ⁴.

Doniesienia medialne, które rzadko wskazują na niepowodzenia leczenia, nie powinny być podstawą decyzji medycznych. Dopóki nie będzie wiarygodnych badań i wystandaryzowanych produktów, marihuana medyczna powinna być stosowana z niezwykłą ostrożnością. Obecnie firma GW Pharma prowadzi badania nad lekiem Epidiolex – wyciągiem z konopi bogatym w CBD (III faza badań – zespół Lennoxa-Gastaut). Planowana jest kolejna, II część badania kontrolowanego placebo w grupie 100 pacjentów – dzieci. Ocena będzie dotyczyć bezpieczeństwa i skuteczności leku stosowanego w terapii dodanej.

Badania tego typu pozwolą po pierwsze ustalić grupę chorych, u których preparaty te mogą przynieść najwyższe korzyści terapeutyczne, po drugie wskazać na sposób dawkowania i profil farmakokinetyczny leku oraz ocenić potencjalnie niekorzystne krótko- i długoterminowe skutki działania tych preparatów. Tylko farmaceutycznie opracowana formuła CBD, która będzie spełniała wymogi FDA, będzie możliwa do podawania pacjentom ⁵.

Działania  niepożądane  leków  przeciw – padaczkowych­

W krajach rozwiniętych 70% chorych osiąga trwałą remisję napadów, zwykle krótko po rozpoznaniu. Ale około 30% choroby cierpi na padaczkę oporną na leki ¹. W krajach rozwijających się, w których dostęp do leków przeciwpadaczkowych jest trudny lub nawet niemożliwy wielu chorych osiąga trwałą remisję mimo niestosowania żadnego leczenia. Kwan i Sander w 2004 roku szacowali, że dotyczy to 20 – 30% chorych ⁶.

Dostępne obecnie leki przeciwpadaczkowe powodują wiele działań niepożądanych, które są trudne do zniesienia przez pacjentów, czasem też mogą być dla nich niebezpieczne. Jak pisał w 2017 roku Martin J. Brodie, jeśli pacjent nie toleruje leczenia, wówczas jego skuteczność przestaje być istotna. W dodatku ogólne wyniki terapii przeciwpadaczkowej nie uległy poprawie w ciągu ostatnich 25 lat, mimo wprowadzenia około 16 nowych leków, z których wiele ma nowe mechanizmy działania. Nowe leki mają powodować mniej działań niepożądanych, ale nie są ich pozbawione ⁷.

Działania uboczne są powodem przerywania terapii przez około 25% pacjentów lub mają znaczący negatywny wpływ na nich samych, członków ich rodzin, przyjaciół i społeczeństwo. Do najczęstszych należą problemy z pamięcią i poczucie zmęczenia (dotykające ponad 20% leczonych), ale także spowolnienie, trudności z koncentracją, problemy z wysławianiem się, mówieniem, zawroty głowy, drżenie, ataksja, podwójne widzenie, pobudzenie/drażliwość, wypadanie włosów i inne ¹⁹. Najbardziej niepokojące są reakcje idiosynkrazji, które mogą występować nagle i niekiedy zagrażać życiu.

Pojawiają się zwykle w ciągu pierwszych kilku tygodni lub miesięcy leczenia, częściej przy stosowaniu starszych leków. Problemy skórne to wysypki plamisto-grudkowe, zespół Stevens-Johnsona, toksyczna martwica naskórka i poważne reakcje obejmujące skórę i błony śluzowe z eozynofilią i objawami narządowymi (zespół DRESS). Rzadziej wystąpić może anemia aplastyczna, agranulocytoza, hepatotoksyczność, ostre zapalenie trzustki ⁷. Zdarzają się także nagłe niespodziewane zgony (sudden unexpected death in epilepsy – SUDEP), o których już wspominano.

Sądzi się, że większe ryzyko SUDEP dotyczy pacjentów przyjmujących więcej leków przeciwpadaczkowych, co może się wiązać z większą ciężkością napadów i przedłużonymi stanami zmienionej świadomości po napadach. Jednak większość śmierci wiąże się z samą padaczką, która prowadzi do wypadków, aspiracji oraz status epilepticus ⁹.

Ciągle poszukiwane są nowe leki, które będą prowadzić do uwolnienia pacjenta od napadów. Tyle tylko, że badania kliniczne obejmują zwykle ograniczoną liczbę pacjentów eksponowanych na badaną substancję przez niezbyt długi okres czasu. Działanie uboczne występujące raz u 1500 pacjentów ma 50% szans na wykrycie w czasie badań leku przed wejściem na rynek. Kiedy lek przeciwpadaczkowy trafia na rynek, liczba przyjmujących go pacjentów gwałtownie wzrasta do setek tysięcy. Na przykład lek powodujący biochemiczne dowody uszkodzenia wątroby u 3% pacjentów w czasie badań klinicznych, ale nie spowodował jawnego zapalenia wątroby, po wejściu do stosowania może powodować częstość zapaleń wątroby wynoszącą 1%, a u 0,5% może wystąpić niewydolność wątroby.

Badania kliniczne różnią się od stosowania leków w realnym świecie. Uczestnicy badań są starannie monitorowani (częste wizyty lekarskie, bardzo częste badania laboratoryjne i inne testy bezpieczeństwa, jak elektrokardiografia), co pozwala na wczesne wykrycie niespodziewanego działania niepożądanego. Po wejściu leku na rynek do szerokiego stosowania mniej prawdopodobne jest wczesne rozpoznanie działań ubocznych ⁹.

Problemem jest ciągle padaczka oporna na leczenie, która zwiększa ryzyko przedwczesnej śmierci, wystąpienia obrażeń ciała, zaburzeń psychicznych, zmniejszająca radykalnie jakość życia chorych. W badaniach klinicznych (randomizowane, podwójnie ślepe) skuteczność leczenia wspomagającego współczesne leki przeciwpadaczkowe okazuje się niewielka. Wprawdzie zmniejszenie częstości napadów o 50% lub więcej jest akceptowalne w wykazywaniu skuteczności w celach rejestracji leków, jednak kliniczne znaczenie takiej poprawy dla ogólnego stanu zdrowia pacjentów jest niewielkie, a celem terapii powinno być uwolnienie od napadów ¹⁰.

Podsumowanie

Medyczne konopie nie są panaceum, nie pomagają tak samo wszystkim pacjentom z lekooporną padaczką, niektórzy chorzy nie tolerują ich działań psychoaktywnych. Ale jak dotąd nie odnotowano żadnego przypadku zgonu, którego byłyby przyczyną. Natomiast nie powodują działań niepożądanych, które mogłyby być groźne dla zdrowia lub życia pacjenta.

Autor:
dr n. med. Dorota Rogowska – Szadkowska

Źródła:

1. Mathern GW, Benising, Nehling A. Fewer specialists support using medical marijuana and CBD in treating epilepsy patients compared with other medical professionals and patients: results of Epilepsia’s study. Epilepsia 2015; 6: 1–6.
2. Kollmyer DM, Wright KE, Warner NM, Doherty MJ. Are the mortality risk for patients with epilepsy who use cannabis treatment as monotherapy? Epilepsy Behav Case Rep. 2019; 11: 52-53.
3. Devinsky O, Hesrdorffer DC, Thurman DJ, Richerson G. Sudden unexpected death in epilepsy: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet Neurol. 2016; 15(10): 1075-1088.
4. Lhatoo S, Nei H, Raghavan N, Sperling M, Zomjy B, Lacuey N, Devinsky O. Nonseizure SUDEP – sudden unexpected death in epilepsy without preceding epileptic seizures. Epilepsia 2016; 57(7): 1161-1168.
5. Stanowisko Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Epileptologii w sprawie leczenia padaczki produktami na bazie marihuany. Strona internetowa Polskiego Towarzystwa Epileptologii: www.epilepsy.org.pl/informacje-zarzadu [dostęp: 17.06.2019].
6. Kwan P, Sander JW. The natural history of epilepsy: an epidemiological view. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1376-1381.
7. Brodie ML. Tolerability and safety of commonly used antiepileptic drugs in adolescents and adults: a clinician’s oberview. CNS Drugs 2017; 31: 135-147.
8. Carpaya JA, Aldenkamp AP, van Donselaarc CA. Complaints associated with the use of antiepileptic drugs: results from a community-based study. Seizure 2005; 14(3): 198-206.
9. Arroyo S, de la Morena A. Life-threatening adverse events of antiepileptic drugs. Epilepsy Res. 2001; 47: 155-174.
10. Kwan P, Schachter SC, Brodie MJ. Drug-resistant epilepsy. N Engl J Med. 2011; 65, :919–926.