Leczenie żywieniowe stanowi nieodłączny element holistycznej terapii chorób nowotworowych. Obecnie pojawia się coraz więcej badań potwierdzających skuteczność stosowania immunożywienia w grupie pacjentów onkologicznych. Pacjenci onkologiczni, z powodu częstych zaburzeń wchłaniania, wymagają indywidualnej interwencji żywieniowej, która poprawia wskaźniki stanu odżywienia oraz przeciwdziała pogłębianiu się niedoborów. W niniejszej pracy dokonano przeglądu doustnych suplementów pokarmowych (ONS, ang. Oral Nutritional Supplements), uwzględniając ich podział na preparaty kompletne, niekompletne i wysokobiałkowe. Stosowanie ONS może mieć pozytywny wpływ na stan kliniczny chorego i przyczyniać się do poprawy jakości jego życia. Preparaty ONS charakteryzuje uniwersalność, dostępność oraz łatwość w użyciu. Szeroka oferta handlowa pozwala kadrze medycznej precyzyjnie dostosować preparat do potrzeb pacjenta.

Leczenie żywieniowe

Pacjenci onkologiczni, ze względu na liczne zaburzenia wchłaniania, znaczną utratę masy ciała, zwiększone zapotrzebowanie na makro- i mikroskładniki diety, wymagają indywidualnego planu leczenia żywieniowego. Wszystkie procedury dążące do poprawy stanu odżywienia mają istotny wpływ na czas i jakość życia pacjenta [1].

Prawidłowa interwencja żywieniowa (żywienie kliniczne) obejmuje następujące składowe [5]:

• ocenę stanu odżywienia,
• ocenę rodzaju i stanu nasilenia zaburzeń,
• określenie zapotrzebowania na składniki odżywcze,
• wybór drogi podaży (doustna, dojelitowa, dożylna lub mieszana),
• opracowanie planu żywienia,
• monitorowanie pacjenta i ocenę leczenia.

Żywienie drogą przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe/enteralne, ang. enteral nutrition) jest metodą pierwszego wyboru.

W przypadku możliwości stosowania żywienia drogą doustną, po konsultacji dietetycznej należy rozważyć [5]:

• fortyfikację diety kuchennej,
• wykorzystanie przemysłowych płynnych diet doustnych (ang. sip feeding).

Doustne suplementy pokarmowe

Doustne suplementy pokarmowe (ONS, ang. Oral Nutritional Supplements), znane również jako doustne płynne diety przemysłowe (ang. sip feeding), zgodnie z ustawą z dn. 25.08.2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia zostały określone jako suplementy diety. Zgodnie z definicją suplement diety jest to środek spożywczy będący skoncentrowanym źródłem witamin i składników mineralnych, wykazujący efekt odżywczy lub fizjologiczny [15]. Suplementy diety są wprowadzane do obrotu w formie umożliwiającej ich dawkowanie, najczęściej w postaci: kapsułek, tabletek, drażetek z proszkiem, ampułek z płynem, butelek z kroplomierzem. Są one przeznaczone do spożywania w małych, odmierzonych ilościach jednostkowych, z wyłączeniem substancji mających właściwości produktu leczniczego w rozumieniu przepisów Prawa farmaceutycznego [1]. Obwieszenie Ministra Zdrowia z dn. 16.06.2015 r. wprowadziło do obrotu ONS pod nazwą dietetyczny środek spożywczy specjalnego przeznaczenia medycznego [16].

Wytyczne międzynarodowe określają sytuacje wymagające interwencji żywieniowej w postaci doustnych suplementów pokarmowych:

1. U dorosłych z niedożywieniem, definiowanym jako (spełnienie jednego z kryteriów) [5]:

– wskaźnik masy działa (BMI, ang. body mass index) poniżej 18,5 kg/m²,

– niezamierzona utrata masy ciała powyżej 10% (bez względu na czas) lub powyżej 5% w ciągu 3 miesięcy,

– BMI poniżej 20 kg/m² oraz niezamierzona utrata masy ciała powyżej 5% w ciągu 3-6 miesięcy.

1. U dorosłych z ryzykiem niedożywienia, definiowanym jako [5]:

– zmniejszone spożycie doustne lub zaprzestanie przyjmowania pokarmów przez więcej niż 5 dni lub/i w przypadku dużego prawdopodobieństwa zmniejszenia albo zaprzestania przyjmowania pokarmów przez 5 dni lub dłużej,

– zmniejszona absorpcja i/lub zwiększone zapotrzebowanie, i/lub zwiększona utrata składników odżywczych w przebiegu choroby,

– nasilone procesy kataboliczne.

Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN, ang. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) wskazuje dodatkowe warianty zastosowania leczenia żywieniowego:

• w okresie przedoperacyjnym u chorych z ryzykiem niedożywienia – włączenie interwencji żywieniowej na 10-14 dni, nawet kosztem odroczenia zabiegu,
• przedoperacyjne zastosowanie ONS bogatych w składniki immunomodulujące przez 5-7 dni u pacjentów onkologicznych, którzy oczekują na duże zabiegi operacyjne w obrębie przewodu pokarmowego.

Doustne suplementy pokarmowe występują w wersjach kompletnych pod względem składu (dostarczają wszystkich makro- i mikroskładników) lub w wersjach niekompletnych (wyselekcjonowanych). Osoby sprawujące opiekę nad leczeniem żywieniowym chorego powinny dołożyć wszelkich starań, aby plan fortyfikacji żywieniowej był dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjenta. Powstały preparaty przeznaczone dla pacjentów z określonymi jednostkami chorobowymi, takimi jak: cukrzyca, niewydolność nerek czy choroby wątroby.

Preparaty niekompletne

Preparaty jednoskładnikowe stanowią dodatkowe źródło podaży energii lub makroskładników. Wyróżniamy preparaty:

     1. Białkowe

Nasilone procesy kataboliczne powodują zwiększoną utratę białka. Podaż białka dla chorego onkologicznego powinna wynosić 1,2-2 g/kg masy ciała/dobę [1]. Dostępne na rynku preparaty są dystrybuowane w formie proszku o neutralnym smaku, który rozpuszcza się w płynach lub dodaje do gotowych potraw. Są to preparaty o nieznacznej zawartości tłuszczów i węglowodanów, bezresztkowe, o niskiej zawartości laktozy.

Tabela 1. Charakterystyka preparatów białkowych typu ONS. Opracowanie własne

2. WęglowodanoweW przypadku pacjentów z chorobą nowotworową wykorzystywanie preparatów opartych na białkach serwatkowych wydaje się przynosić większe korzyści. W stosunku do kazeiny charakteryzuje je większa strawność, mniejsze ryzyko powikłań ze strony układu pokarmowego (takich jak wzdęcia, nudności i biegunka), ponadto u chorego szybciej pojawia się uczucie sytości [2].

Rynek doustnych suplementów pokarmowych proponuje jeden preparat oparty na maltodekstrynach – Faltomalt. Występuje on w postaci proszku do wymieszania z pokarmem lub napojem. Jest przeznaczony dla chorych wymagających uzupełnienia podaży energii. Jedna miarka – 5 g proszku – dostarcza 19 kcal. W 100 g preparatu znajduje się 96 g węglowodanów w postaci maltodekstryny. Preparat nie zawiera laktozy ani glutenu.

     3. Tłuszczowe

Preparaty tłuszczowe stosuje się u pacjentów wymagających uzupełnienia podaży energii. Emulsja tłuszczowa – Calogen® – jest źródłem jedno- i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Tłuszcze zastosowane w preparacie są pochodzenia roślinnego – na bazie oleju rzepakowego oraz słonecznikowego. Zawartość tłuszczów w 100 ml produktu wynosi 50 g.

     4. Inne

Preparat dostępny pod nazwą Glutamine Plus® zawiera 4,6 g endogennego aminokwasu glutaminy w 100 g proszku i jest przeznaczony do rozpuszczania w płynach. Jest on wzbogacony o związki przeciwutleniające, takie jak: cynk, selen, witaminy E i C oraz β-karoten.

Badania nad metabolizmem glutaminy wskazują na jej wysoki obrót przez błonę śluzową przewodu pokarmowego, wątrobę, ośrodkowy układ nerwowy i komórki odpornościowe [2]. W trakcie choroby nowotworowej stężenie glutaminy w organizmie chorego spada, jednak nie wiadomo, co jest wynikiem niedoboru [3]. Zaobserwowano korzystny wpływ doustnej suplementacji glutaminy w przypadku zapalenia błony śluzowej, biegunek i wymiotów, będących częstym powikłaniem chemioterapii.

Jednak według ekspertów ESPEN nie ma wystarczających dowodów dotyczących terapeutycznego zastosowania glutaminy [4].

Preparaty kompletne

Doustne diety przemysłowe w swoim składzie zawierają białko, tłuszcze, węglowodany, witaminy, mikroelementy oraz wodę. Kompletność składu pozwala uzupełnić niedostateczną podaż energii i składników mineralnych w diecie chorego lub całkowicie ją zastąpić.

Doustne suplementy pokarmowe można klasyfikować w zależności od:

• gęstości energetycznej,
• zawartości białka,
• stopnia hydrolizy białka,
• jednostki chorobowej.

Jednakże wśród pacjentów onkologicznych każdy rodzaj preparatu może znaleźć zastosowanie, w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta [5].

Zgodnie z wytycznymi ESPEN [4] oraz POLSPEN [6], podaż energii określa się na poziomie 25-30 kcal/kg mc./dobę. Wśród pacjentów o prawidłowej masie ciała przeliczenia dokonuje się na podstawie aktualnej masy ciała, natomiast w przypadku pacjentów otyłych należy określić ich idealną masę ciała.

Pod względem gęstości energetycznej wyróżnia się preparaty:

• hipokaloryczne 0,5-0,9 kcal/ml diety;
• izokaloryczne 1-1,2 kcal/ml diety;
• hiperkaloryczne 1,3-2,4 kcal/ml diety.

W badaniu przeprowadzonym przez grupę z Lundholm, około 50% wszystkich pacjentów onkologicznych, u których zaobserwowano spadek masy ciała, było hipermetabolicznych w porównaniu z grupą kontrolną. Szereg prac wskazuje jednak na duże rozbieżności w podstawowej przemianie materii w zależności od rodzaju i lokalizacji nowotworu [4, 7].

Najczęściej stosowane są preparaty izokaloryczne, standardowe, np. Diasip® (1 kcal/1 ml).

Do produktów o wysokiej gęstości odżywczej należą: Nutridrink® (2,4 kcal/1 ml), Resource 2.0® (2 kcal/1 ml), Ensure Plus® (1,5 kcal/1 ml), ImpactOral® (1,44 kcal/1 ml), Fresubin Energy DRINK® (1,5 kcal/1 ml).

Preparaty wysokobiałkowe

Z przeglądu literatury wynika, że dawka aminokwasów zdolnych do utrzymania dodatniego bilansu białek u pacjentów z nowotworem może być bliska 2 g/kg/dzień [8]. Jest to zgodne z badaniem Wintera i wsp., którzy wykazali, że u pacjentów ze średnio zaawansowaną chorobą nowotworową występuje znaczna insulinooporność, w tym upośledzone wykorzystanie glukozy oraz zaburzenie anabolizmu białek w całym organizmie. Zwiększona podaż białka może przywrócić prawidłową anaboliczną odpowiedź białkową [9].

Tabela 2. Charakterystyka preparatów wysokobiałkowych. Opracowanie własne

Supportan® – 1,5 g błonnika/100 ml,Produkty bogatoresztkowe usprawniają perystaltykę jelit i regulują rytm wypróżnień. Znajdują szerokie zastosowanie w eliminowaniu powikłań leczenia, takich jak biegunki czy zaparcia. Wyróżnia się kilka produktów zawierających błonnik:

• Fresubin Yocreme® – 0,4 g błonnika/100 ml,
• Nutridrink Multi Fibre® – 3,6 g błonnika/100 ml,
• Fresubin Fibre Energy DRINK® – 2 g błonnika/100 ml,
• Forticare® – 2,1 g błonnika/100 ml,
• Diben Drink® – 2 g błonnika/100 ml.

Diety zawierające składniki immunostymulacyjne znajdują zastosowanie u chorych niedożywionych lub poddawanych rozległym operacjom. Olej rybny (najczęściej stosowane dawki: 4-6 g/dzień) oraz długołańcuchowe kwasy tłuszczowe N-3 (1-2 g/dzień) zmniejszają odpowiedź zapalną u pacjentów onkologicznych, o czym świadczy spadek wskaźników stanu zapalnego (IL 6 lub białko C-reaktywne) i spoczynkowy wydatek energetyczny [10]. Fearon i wsp. w randomizowanym badaniu klinicznym przedstawili zależności między dawkami kwasów tłuszczowych N-3 u pacjentów w grupie leczonej. Dane te sugerują, że do uzyskania korzyści klinicznych w punktach końcowych związanych z odżywianiem wymagane jest co najmniej 2 g/dobę [11].

W przypadku pacjentów onkologicznych należałoby rozważyć suplementację preparatami:

• Forticare® – wielonienasycone kwasy tłuszczowe 2,7 g, EPA – 601 mg, DHA – 298 mg/100 ml produktu;
• OralImpact® – kwasy tłuszczowe wielonienasycone 1,3 g, Ω – 3,6 g (w tym: EPA+DHA – 500 mg);
• Supportan DRINK® – EPA – 500 mg, DHA – 210 mg;
• Souvenaid® – wielonienasycone kwasy tłuszczowe 1,8 g, EPA – 240 mg, DHA – 960 mg.

Producenci doustnych suplementów pokarmowych kierują swoją ofertę – preparaty o odpowiednio zmodyfikowanym składzie – również do chorych z cukrzycą, zaburzeniem funkcji nerek czy niewydolnością wątroby.

Należy również zaznaczyć, iż każdy z wymienionych preparatów jest dostępny w wielu smakach, co umożliwia choremu wybór dostosowany do własnej preferencji smakowej.

Zalety i wady stosowania doustnych suplementów pokarmowych

Przegląd publikacji naukowych na temat skuteczności ONS u pacjentów onkologicznych w stanie kacheksji, wykonany przez Jin-Min Kim i Mi-Kyung Sung, sugeruje, że interwencja żywieniowa poprawia wskaźniki stanu odżywienia, stanu zapalnego, funkcji układu odpornościowego i polepsza standard życia chorych. Istnieją dowody na to, iż u pacjentów poddanych (adiuwantywnej) radioterapii wsparcie żywieniowe poprawia niektóre aspekty jakości życia [12, 13].

Zdecydowaną zaletą preparatów typu ONS jest skoncentrowanie składników odżywczych i energii  w niewielkiej objętości. Ze względu na ich jałowość, mogą być proponowane pacjentom w stanie immunosupresji. Gotowość do użycia, uniwersalność i dostępność przepisów przygotowanych przez producentów ułatwia ich stosowanie. Szeroka oferta handlowa pozwala kadrze medycznej precyzyjnie dostosować preparat do potrzeb pacjenta. Ponadto doustne suplementy pokarmowe są wolne od cholesterolu, puryn i glutenu. Tylko niewielka część z nich zawiera laktozę, która może być przyczyną nietolerancji pokarmowych.

Najczęściej występujące dolegliwości, o których informują pacjenci przyjmujący ONS, to bóle brzucha, nudności i biegunki [14]. Analizując wady stosowania doustnych suplementów pokarmowych należy wskazać brak ich refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz wysoką cenę, która waha się od 5 zł za butelkę preparatu kompletnego do 60 zł za produkty jednoskładnikowe.

Problemy i działania uboczne związane ze stosowaniem ONS najczęściej wynikają z ich nieprawidłowego spożywania lub niewłaściwego doboru produktu.

Autorki:
dr n. med. Agata Kasprzyk¹
mgr diet. Karolina Złotogórska
mgr Paulina Zegarska²

1. Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
2. Collegium Medicum, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

Artykuł pochodzi z 53. wydania kwartalnika Farmakoekonomika Szpitalna

 

Źródła:

1. Sobotka L.: Podstawy żywienia klinicznego. Wyd. 4. Kraków: Krakowskie Wydawnictwo Scientifica, 2013.
2. Kuhn K.S., Muscaritoli M., Wischmeyer P., Stehle P.: Glutamine as indispensable nutrient in oncology: experimental and clinical evidence. European Journal of Nutrition. 2010. Vol. 49, No. 4, 197-210.
3. Kim M.-H., Kim H.: The Roles of Glutamine in the Intestine and Its Implication in Intestinal Diseases. International Journal of Molecular Science. Vol. 18, No. 5, 1051.
4. Arends J., Bachmann P., Baracos V., Barthelemy N. et al.: ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition. 2017. Vol. 36, No. 1, 11-48.
5. Kłęk S., Kapała A.: Leczenie żywieniowe. Varia Medica. 2019. Tom 3, nr 1, 77-87.
6. Serkies K.:, Pawłowska E., Jassem J.: Pooperacyjne leczenie raka trzonu macicy. Przegląd badań z losowym doborem chorych. Onkologia w praktyce klinicznej. 2013. Tom 9 , nr 6, 209-215.
7. Bosaeus I., Daneryd P., Svanberg E., Lundholm K.: Dietary intake and resting energy expenditure in relation to weight loss in unselected cancer patients. International Journal of Cancer. 2001. Vol. 93, No. 3, 380-383.
8. Bozzetti F., Bozzetti V.: Is the intravenous supplementation of amino acid to cancer patients adequate? A critical appraisal of literature. Clinical Nutrition. 2013. Vol. 32, No. 1, 142-146.
9. Winter A., MacAdams J., Chevalier S.: Normal protein anabolic response to hyperaminoacidemia in insulin-resistant patients with lung cancer cachexia. Clinical Nutrition. Vol. 31, No. 5, 765-773.
10. Van der Meij B.S., Langius J.A.E., Smit E.F., Spreeuwenberg M.D. et al.: Oral nutritional supplements containing (n-3) polyunsaturated fatty acids affect the nutritional status of patients with stage III non-small cell lung cancer during multimodality treatment. The Journal of Nutrition. 2010. Vol. 140, No. 10, 1774-1780.
11. Fearon K.C.H., Von Meyenfeldt M.F., Moses A.G.W., Van Geenen R. et al.: Effect of a protein and energy dense N-3 fatty acid enriched oral supplement on loss of weight and lean tissue in cancer cachexia: a randomised double blind trial. 2003. Vol. 52, No. 10, 1479-1486.
12. Kim J.M., Sung M.K.: The Efficacy of Oral Nutritional Intervention in Malnourished Cancer Patients: a Systemic Review. Clinical Nutrition Research. 2016. Vol. 5, No. 4, 219-236.
13. Ravasco P., Monteiro-Grillo I., Vidal P.M., Camilo M.E.: Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. Journal of Clinical Oncology. 2005. Vol. 23, No. 7, 1431-1438.
14. Kapała A.: Praktyczny przewodnik po ONS. Wyd. 1. Kraków: Krakowskie Wydawnictwo Scientifica, 2015.
15. Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20061711225 (stan z dn. 26.11.2020 r.).

Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 16 czerwca 2015 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego. www.isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/ (stan z dn. 26.11.2020r.)