Jaskra, jako termin określający grupę etiologicznie różnych chorób, należy do głównych przyczyn utraty wzroku na świecie. Synonimem „jaskry” jest jedna z jej postaci, najczęściej występująca (w około 85%) – jaskra pier­wotna otwartego kąta (JPOK). Szacuje się, że w Polsce prawie 800 tys. osób choruje na jaskrę, a tylko 8% z nich wie o swojej chorobie [1]! Ubytki wzroku na początku są praktycznie niezauważalne dla pacjenta. Gdy dojdzie do wykrycia choroby, często jest już za późno, by uratować wzrok [2]. Biorąc jeszcze pod uwagę fakt, że ok. 20-30% pacjentów ma problemy ze stosowaniem się do zaleceń lekarskich, skala problemu wydaje się być kolosalna [3].

Leczenie jaskry polega głównie na ob­niżaniu ciśnienia śródgałkowego. Jego celem nie jest wyleczenie pacjenta, a jedynie (lub aż) opóźnienie rozwoju choroby i zminimalizowanie jej na­stępstw. Niestety, farmakoterapia jaskry w praktyce nastręcza wiele trudności: u ok. 40% pacjentów jaskra leczona jest nadmiernie, a z kolei u kolejnych 40% – niedostatecznie [1].

Oprócz błędów wynikających ze złego wyboru prowa­dzonej terapii, należy wziąć pod uwagę również niechęć (czy niezrozumienie) pacjenta do regularnego stosowania kropli do oczu. Wszystkie te czynni­ki skutkują pogorszeniem widzenia, a w konsekwencji utratą wzroku [3].

Nie można jednak bagatelizować równie ważnych aspektów społecznych – pa­cjenci dotknięci jaskrą często ograni­czają swoją aktywność życiową, stają się mniej mobilni, znacząco obniża się ich jakość życia i popadają w stany de­presyjne [4].

Dlaczego pacjenci nie leczą się regularnie?

Najprostszym wytłumaczeniem jest to, że jaskra pierwotna otwartego kąta nie boli. Prawidłowe leczenie choroby nie daje pacjentowi poczucia natychmiasto­wej ulgi, a wręcz przeciwnie – obarczone jest pewnym dyskomfortem.

Niewłaściwa postawa pacjen­ta prowadząca do nieprzestrzegania zaleceń lekarskich wynika przede wszystkim z niedostatecznego zrozu­mienia choroby. Pacjenci po prostu nie rozumieją celu leczenia, źle aplikują krople, pomijają dawki leku z powodu różnych sytuacji życiowych, np. wy­jazdu czy konieczności modyfikacji rytmu dnia [3].

Niezwykle ciekawe okazały się ob­serwacje zespołu Strykera i wsp., którzy przeprowadzili bardzo dokładne wywia­dy z 80 słabo współpracującymi pacjen­tami. Okazało się, iż nie rozumieli oni korzyści, jakie wynikają z regularnego przyjmowania leków, co jednak z kolei w dużej mierze wynikało z „niedopyta­nia” lekarza o istotę choroby [5].

Badania Lycey’a są zbieżne z obserwacjami zespo­łu badaczy z Atlanty – analiza rozmów z pacjentami wykazała, iż wielu z nich nie wierzyło w efektywność leczenia, a występowanie działań niepożądanych po zastosowaniu kropli do oczu znie­chęcało pacjentów do przestrzegania zaleceń lekarskich.

Problemy praktyczne

Na niewłaściwy przebieg terapii leczenia jaskry mają również wpływ z pozoru banalne, łatwe do przewidzenia czyn­niki, jak zużycie leku i brak możliwości dostania się do lekarza po receptę.

Wie­lokrotnie zdarza się również, że schemat leczenia zaordynowany przez lekarza nie jest akceptowany przez pacjenta, gdyż wymusza on konieczność noszenia kropli ze sobą, kilkakrotne dawkowanie leków w ciągu dnia, przechowywanie ich w lodówce, chory może nie mieć moż­liwości swobodnego zakroplenia leku. Wiele zależy od trybu życia pacjenta i pracy, jaką wykonuje [6].

Nie tylko motywacja

Innym z kolei aspektem problemu zwią­zanego ze słabą współpracą pacjenta z le­karzem jest sytuacja, w której pacjent właściwie chce się leczyć, jednak popełnia błędy przy aplikacji produktów leczni­czych.

Niewłaściwa aplikacja kropli do oczu polega na wkropleniu leku do kącika oka przy nasadzie nosa oraz wykonaniu kilku mrugnięć w celu rozprowadzeniu kropli po powierzchni oka.

Blisko nasady nosa znajduje się kanalik łzowy, który sta­nowi „wrota” do przechodzenia substan­cji czynnej do krwiobiegu, gdzie może wykazywać działania ogólnoustrojowe. A mruganie dodatkowo jeszcze prowadzi do zasysania kropli do worka spojówko­wego [1].

Badacze z Finlandii opubliko­wali w 2002 r. pracę, w której wykazali, iż podanie tymololu do oka ma podobny efekt farmakokinetyczny i kliniczny jak dożylne podanie 10 mg tej substancji [7]. Pacjent może odczuwać niekorzystne działanie ogólnoustrojowe leku, jak np. zaburzenia rytmu serca czy duszność [8].

Dyskomfort terapii

Bardzo ważną przyczyną niewłaściwego przestrzegania zaleceń okulisty w przy­padku leczenia jaskry są działania niepo­żądane kropel do oczu. Przewlekłe stoso­wanie leków w tej postaci może wiązać się z występowaniem zaburzeń powierzchni oka (pieczenie, kłucie, objawy zespołu suchego oka), zaburzeń gruczołów Me­iboma czy alergii.

Najczęściej objawy te nie są wynikiem działania substancji czynnej per se, lecz środków konserwują­cych występujących w kroplach ocznych [9]. Stosowanym głównie w kroplach konserwantem jest chlorek benzalko­nium (BAK), który posiada właściwości cytotoksyczne.

Pomimo że poszukuje się alternatywy i stosuje się nowe środki konserwujące, jak polyquad czy oxyd, to one również podczas przewlekłej aplikacji podrażniają powierzchnię oka. BAK wy­kazuje m.in. efekt apoptyczny, zmniejsza gęstość komórek kubkowych w spojówce, działa nurotoksycznie [10].

Wynikiem jego działania może być powstawanie stanu zapalnego, przekrwienie spojówki oraz zaburzenia wydzielania płynu łzo­wego [9].

Mimo, iż na początku terapii jej działania uboczne często są akceptowane przez pacjenta, to po wielomiesięcznym leczeniu, przy braku widocznych „gołym okiem” efektów terapeutycznych i nasi­lającym się odczuwaniu podrażnienia, pacjenci rezygnują lub modyfikują za­lecone przez lekarzy schematy leczenia.

Leki generyczne w jaskrze

Problem generyków kropli do oczu jest niezwykle złożony, gdyż na biodostępność substancji czynnej ma wpływ szereg czyn­ników, jak dodatek substancji pomocni­czych i właśnie konserwujących. Mogą one zasadniczo wpłynąć na akceptację przez pacjenta zaleconej farmakoterapii.

Badania biodostępności leków oceniające porównanie poziomów substancji czyn­nej w surowicy krwi jest z oczywistych względów w tym przypadku niemożliwe [9]. Wydając więc odpowiednik kropli do oczu, należy bardzo głęboko przeanali­zować skład produktu biorąc pod uwagę nie tylko zawartość substancji aktywnej, ale i użytych konserwantów.

Wspólne korzyści

Problem właściwego przestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjentów chorujących na jaskrę jest niezwykle ważny zarówno z perspektywy pacjenta, jak i służby zdrowia. Nieleczona jaskra może być przyczyną zaburzeń widzenia, a nawet ślepoty.

Z kolei niewłaściwie prowadzona farmakoterapia może pro­wadzić do konieczności wykonywania zabiegów laserowych lub chirurgicznych, co dodatkowo zwiększa dyskomfort pa­cjenta i koszt leczenia [9].

W poszukiwaniu rozwiązań

Pacjent ze zdiagnozowaną jaskrą szcze­gólnie na początku leczenia powinien być objęty dokładną opieką lekarską i wspar­ciem doradczym personelu medycznego.

Jak pokazują obserwacje Lacey’a, eduka­cja pacjenta, a zwłaszcza uzmysłowienie mu powagi niewłaściwego leczenia ja­skry, czyli ryzyka utraty wzroku, stano­wiło największy czynnik motywacyjny. Jednak – co warto podkreślić – edukacja pacjenta musiała być powtarzana [6, 9].

Właściwa praca z osobami cho­rymi stanowi klucz do sukcesu, czyli skutecznej terapii. Jednak nie można bagatelizować dyskomfortu pacjenta wynikającego z występowania działań niepożądanych leków.

Na szczęście rozwój wiedzy związanej z leczeniem jaskry, (np. poszukiwaniem nowych, długo działających cząsteczek, łączenie substancji aktywnych w jednym produk­cie, ograniczenie konieczności używania środków konserwujących), na pewno w dużym stopniu ułatwia leczenie.

Wprowadzenie do schematów lecze­nia analogów prostaglandyn (np. latano­prostu, tafluprostu), które można stoso­wać raz na dobę, najlepiej wieczorem, aby unikać zaburzeń widzenia, znacznie po­prawiło compliance pacjentów [9].

Z kolei połączenie dwóch substancji czynnych ułatwia zachowanie schematu leczenia oraz pozwala na ograniczenie używanych środków konserwujących. Ogranicza się również tzw. zjawisko wash-out, które powstaje w przypadku stosowania dwóch produktów oddzielnie w niewielkim od­stępie czasowym.

Zakroplenie w krót­kim czasie drugiego produktu wypłukuje część leku zakroplonego jako pierwszy – stosowanie produktów złożonych ogra­nicza ten problem [1].

Rekomendacja stosowania produktu złożonego zawie­rającego tymolol wymaga od lekarza do­kładniejszego wytłumaczenia pacjentowi schematu dawkowania – mimo że lek powinien być stosowany raz dziennie, to zasadne jest stosowanie go rano. β-adre­nolityki nie powinny być zakraplane na noc, gdyż podczas snu aktywność układu współczulnego ulega wyciszeniu [1].

Próba ograniczenia dyskomfortu pacjenta polega również na ogranizeniu stosowania kropel zawierających BAC. Ważnym punktem zwrotnym związa­nym z rozwojem wiedzy o leczeniu ja­skry stały się międzynarodowe badania FREE opublikowane w 2016 r., porów­nujące komfort leczenia latanoprostem w produkcie zawierającym konserwanty z komfortem leczenia latanoprostem bez konserwantów.

Obserwacje z udziałem 1400 pa­cjentów wykazały, iż ograniczenie stoso­wania środków konserwujących istotnie statystycznie zmniejszyło liczbę działań niepożądanych, a aż 49% pacjentów za­przestało stosowania kropli nawilżających lub zmniejszyło częstość ich dawkowania.

Zmiana formulacji wiązała się z ponad dwukrotną poprawą tolerancji leczenia (42,55% pacjentów leczonych latanopro­stem z konserwantami było zadowolo­nych z prowadzonej terapii wobec 88,9% pacjentów zadowolonych z leczenia pro­duktem bez środków konserwujących) [14].

Należy równocześnie podkreślić, że występują grupy pacjentów szczególnie narażonych na działanie środków kon­serwujących, do których należą m.in. pacjenci przebywający w pomieszczeniach suchych, klimatyzowanych, pracujący przy komputerze (!), pacjenci z atopią, trądzikiem różowatym czy cukrzycą [10].

Podsumowanie

Zarówno lekarze, jak i farmaceuci wy­dający krople oczne w aptekach powinni być wyczuleni na pacjenta chorującego z powodu jaskry – można przypuszczać, że ok. 30% z nich nie będzie się właści­wie stosowało do ordynacji lekarskiej.

Na wiele czynników, takich jak m.in. rozumienie zagrożeń oraz korzyści wy­nikających z leczenia, eliminacja działań niepożądanych, możemy mieć realny wpływ. Rozmowa z pacjentem, omówie­nie techniki zakraplania leku, schematu dawkowania może okazać się kluczowe dla poprawy skuteczności prowadzonej dozgonnie już terapii.

Autor:
mgr farm. Emilia Gąsińska

Artykuł pochodzi z 52. wydania kwartalnika „Farmakoekonomika Szpitalna”

Źródła:

• • • 1. 1. Konopińska J., Mariak Z.: Najczęstsze błędy w leczeniu jaskry. https://podyplomie.pl (stan z dn. 14.01.2021 r.).
         2. Polskie Towarzystwo Okulistyczne, Stowarzyszenie Chorych na Jaskrę, Polski Związek Niewidomych.: Jaskra – podstawowe informacje. https://www.mp.pl (stan z dn. 13.01.2021 r.).
         3. Newman-Casey P.A., Dayno M., Robin A.L.: Systematic Review of Educational Interventions to Improve Glaucoma Medication Adherence: an update in 2015. Expert Review of Ophthalmology. 2016. Vol. 11, No. 1, 5-20.
         4. Quaranta L., Riva I., Gerardi C., Oddone F., Floriani I., Konstas A.G.: Quality of Life in Glaucoma: A Review of the Literature. Advances in Therapy. 2016. Vol. 33, No. 6, 959-981.
         5. Stryker J.E., Beck A.D., Primo S.A., Echt K.V., Bundy L., Pretorius G.C., Glanz K.: An exploratory study of factors influencing glaucoma treatment adherence. Journal of Glaucoma. 2010. Vol. 19 No. 1, 66-72.
         6. Lacey J., Cate H., Broadway D.C.: Barriers to adherence with glaucoma medications: a qualitative research study. Eye. 2009. Vol. 23, No. 4, 924-932.
         7. Korte J.M., Kaila T., Saari K.M.: Systemic bioavailability and cardiopulmonary effects of 0.5% timolol eyedrops. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2002. Vol. 240, 430-435.
         8. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Cusimolol 0,5%, 5 mg/ml, krople do oczu, roztwór. http://leki.urpl.gov.pl (stan z dn. 15.01.2021 r.).
         9. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 4th Edition – Chapter 3: Treatment principles and options Supported by the EGS Foundation Part 1: Foreword; Introduction; Glossary; Chapter 3 Treatment principles and options. British Journal of Ophthalmology. 2017. Vol. 101, No. 6, 130–195.
         10. Thygesen J.: Glaucoma therapy: preservative-free for all? Clinical Ophthalmology. 2018. Vol. 12, 707-717.
         11. Łazicka-Gałecka M.: Wpływ terapii jaskry produktami bez konserwantów na stosowanie się pacjentów do zaleceń. http://okulistykawpolsce.pl (stan z dn.14.01.2021 r.).
         12. Gdzie po lek. Leki na jaskrę. https://www.gdziepolek.pl (stan z dn. 13.01.2021 r.).
         13. Lacey J., Cate H., Broadway D.C.: Barriers to adherence with glaucoma medications: a qualitative research study. Eye. 2009. Vol. 23, No. 4, 924-932.
         14. Economou M.A., Laukeland H.K., Grabska-Liberek I., Rouland J-F.: Better tolerance of preservative-free latanoprost compared to preserved glaucoma eye drops: the 12-month real-life FREE study. Clinical Ophthalmology. 2018. Vol. 12, 2399-2407.