Nowoczesna terapia okulistyczna XXI wieku jest związana z prawidłowym wykorzystywaniem wiedzy praktycznej pozyskiwanej z aktualnych doniesień naukowych (EBM, ang. Evidence-Based Medicine), uzyskanych dzięki prawidłowemu i poszerzonemu wykorzystaniu medycznych baz danych (MBD) w czasie wstępnej, pełnej i zaawanasowanej diagnostyki oraz późniejszego efektywnego leczenia stosowanego przez polskich okulistów na wszystkich etapach chorób oczu.

Nowoczesne założenia praktycznego leczenia chorób oczu przez polskich okulistów odwołują się obecnie do najnowszych źródeł informacji naukowej (czasami pojedynczych elementów, np. case study), które mają bezpośredni wpływ na praktykę kliniczną i ambulatoryjną. Przekłada to się bezpośrednio na wysoką efektywność terapeutyczną zastosowanego leczenia oraz innowacyjność wykorzystywanych metod terapeutycznych [1, 2].

Według danych epidemiologicznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), choroby narządu wzroku dotyczą obecnie prawie 260 mln osób populacji globalnej. Wśród populacji polskiej powyżej 65 r.ż. najważniejszymi chorobami są: zaćma (ponad 30%), jaskra (ok. 25%) oraz zwyrodnienie plamki żółtej (AMD) (ok. 7%) [3, 4].

Obecnie za kluczowy czynnik tych schorzeń uważa się wiek społeczeństwa – zwłaszcza grupę powyżej 50 r.ż. Na drugim miejscu są czynniki środowiskowe, m.in. przedłużona ekspozycja na światło, nieprawidłowa dieta (np. charakterystyczna dla społeczeństwa XXI wieku tendencja do spożywania dań typu fast-food) oraz postępująca zmiana trybu życia (szczególnie obserwowana w czasie pandemii COVID-19 – stałe używanie sprzętu komputerowego – ponad 10 godzin dziennie), a także zmiana priorytetów życiowych [4, 5, 6].

Zaćma

Zaćma (inaczej katarakta) jest jedną z najczęściej występujących chorób narządu wzroku, objawiających się częściowym lub coraz częściej prawie całkowitym zmętnieniem soczewki, co prowadzi bezpośrednio do ograniczenia pola widzenia. Obecnie szacuje się, iż choroba ta dotyczy ponad 20 mln osób, a w 2021 r. może wzrosnąć nawet do 40 mln. W Polsce dotkniętych tą chorobą jest obecnie prawie 3% społeczeństwa, z czego znaczącą większość stanowią osoby starsze, tj. po 65 r.ż. [3, 7, 8].

Do najpopularniejszych metod leczenia zaćmy zalicza się:
a) zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy,
b) fakoemulsyfikacja.

Druga z tych metod jest obecnie najczęściej stosowana z powodu dużej efektywności terapeutycznej oraz stosunkowo szybkiej rekonwalescencji i możliwości wcześniejszej stabilizacji wad refrakcji. Powoduje ona jednak relatywnie częste powikłania zarówno śródoperacyjne, jak i pooperacyjne oraz konieczność leczenia potencjalnych powikłań antybiotykami [3, 9, 10, 11].

Jaskra

Jaskra, czyli neuropatia nerwu wzrokowego, charakteryzuje się zaburzeniami przepływu cieczy wodnistej, znacząco podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, postępującym uszkodzeniem nerwu wzrokowego, co w końcowej fazie prowadzi do znacznego ograniczenia pola widzenia [5, 8].

Na świecie szacuje się populację chorych na ponad 60 mln, z czego obecnie w Polsce może występować nawet 500 tys. przypadków, a przewiduje się, że w 2035 r. może ona wynieść nawet ponad 600 tys. [4, 12].

Leczenie tego schorzenia polega na obniżeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przeciwdziałaniu postępującym uszkodzeniom nerwu wzrokowego m.in. dzięki zastosowaniu leków przeciwjaskrowych o działaniu miejscowym, wykorzystaniu laseroterapii oraz podjęciu leczenia chirurgicznego [13].

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD, ang. Age-Related Macular Degeneration) to choroba centralnej części siatkówki – plamki żółtej – obszaru odpowiedzialnego za tzw. widzenie centralne. Szacuje się, że obecnie w Polsce jest prawie 2 mln chorych.

Niepokojący jest stały wzrost przypadków tej choroby. Zapadalność na AMD wykazuje nawet 10-krotny wzrost powiązany bezpośrednio z podeszłym wiekiem. Szacuje się, iż sama liczba chorych może w 2021 r. znacząco przekroczyć 2 mln.

Do potencjalnych czynników narażenia można zaliczyć znaczącą otyłość, palenie papierosów oraz nieleczone nadciśnienie tętnicze. Obecnie nie wykazano skutecznego leczenia postaci suchej zwyrodnienie plamki żółtej. Postać wysiękową można leczyć przy użyciu fotokoagulacji laserowej oraz terapii fotodynamicznej, wykorzystując dodatkowo werteporfinę [9, 14].

Evidence-Based Medicine (EBM) i medyczne bazy danych (MBD) w polskiej okulistyce

Podjęcie prawidłowej decyzji medycznej dotyczącej jednego z najważniejszych narządów zmysłu u człowieka, jakim jest wzrok, oparte jest zatem na najnowszej, dostępnej wiedzy medycznej możliwej do pozyskania dzięki upowszechnieniu dostępu do medycznych baz danych (MBD) oraz zmianie priorytetów zdrowotnych zarówno światowych, jak i krajowych [6, 15].

W niniejszej pracy starano się wykazać potencjalną efektywność praktycznego wykorzystania Evidence-Based Medicine (EBM) i poszerzonego wykorzystania medycznych baz danych (MBD) w praktyce lekarzy okulistów.

Badanie zostało wykonane w latach 2018-2019 na populacji ponad 140 lekarzy prowadzących leczenie z zakresu okulistyki, pracujących zawodowo w gabinetach prywatnych (20%), przychodniach (25%) oraz w klinikach (55%). Średni wiek respondentów to 30-50 lat, a znacząca większość badanych wykazywała się stażem zawodowym do 10 lat (81% badanej populacji).

W ramach dokonanych porównań udało się określić, iż największą badaną grupę stanowili lekarze o specjalizacji okulistyka (prawie 80%), znaczącą grupę reprezentowali lekarze w trakcie specjalizacji (15%), a tylko w 5% byli to lekarze medycyny rodzinnej (Wykres 1).

Wykres 1. Posiadane specjalizacje wśród badanej grupy respondentów. Opracowanie własne.

Analiza statystyczna wykonana na potrzeby badania wskazała, iż to właśnie badani w wieku 30-55 lat najczęściej korzystali z możliwości konsultacji z innymi specjalistami. Badanie wykazało, iż znacząca większość badanych zna pojęcie EBM i potrafi je prawidłowo opisać oraz wykorzystuje w pracy zawodowej (Wykres 2).

Wykres 2. Znajomość i praktyczne wykorzystanie pojęcia Evidence-Based Medicine (EBM) wśród badanej grupy respondentów. Opracowanie własne.

Również ta grupa lekarzy wskazała, iż w pracy zawodowej w zakresie diagnostyki i terapii wybierają oni medyczne bazy danych (MBD) jako podstawowe źródło informacji, w zależności od przypadku, zgodnie z wytycznymi EBM. Zależności te wykazano w 72% osób korzystających z baz danych (Wykres 3).

Wykres 3. Poziom wykorzystania medycznych baz danych zgodnie z wytycznymi EBM w poszczególnych grupach wiekowych respondentów. Opracowanie własne.

Ciekawe wyniki uzyskano określając potencjalną efektywność kliniczno-ambulatoryjną z wykorzystania EBM przy użyciu zaawansowanego wyszukiwania w MBD. Praktycznie lekarze do 55 r.ż. w większości (odpowiednio 79 i 68%) widzieli zwiększoną efektywność wynikającą z zastosowania EBM i MBD w leczeniu chorych. Tylko badani powyżej 55 r.ż. stanowili tutaj 42% populacji ankietowanych (Wykres 4).

Wykres 4. Efektywność terapeutyczna podjętych działań medycznych zgodnie z wytycznymi EBM w zależności od wieku respondenta. Opracowanie własne.

Zastosowanie standardów EBM z wykorzystaniem MBD w okulistyce najlepiej sprawdza się podczas procedur leczniczych (najbardziej efektywne podczas szukania i stosowania leczenia farmakologicznego) oraz w przypadku zastosowaniu leczenia niefarmakologicznego, np. operacyjnego (tradycyjnego) czy z wykorzystaniem laserów (Wykres 5).

Wykres 5. Efektywność terapeutyczna podjętych działań medycznych zgodnie z wytycznymi EBM w zależności od przypadku medycznego. Opracowanie własne.

Podsumowanie

Lekarska praktyka okulistyczna jest obecnie związana z koniecznością podejmowania decyzji opartych na rzetelnych i sprawdzonych źródłach. Sam proces decyzyjny lekarza to przede wszystkim standardy Evidence-Based Medicine (EBM) i korzystanie z medycznych baz danych (MBD) w celu maksymalizacji efektywności terapeutycznej [16].

Najczęściej z pojęciem EBM spotykali się lekarze specjaliści grupy wiekowej do 55 lat. Podobne wyniki wykazano w badaniu wykonanym wśród okulistów przez Sadeghi-Ghyassi i wsp. – ponad połowa lekarzy znała i potrafiła wyjaśnić zasady EBM, choć tylko 10% było w stanie zastosować EBM w praktyce medycznej [17].

Znacząca część badanych stosuje z dużą efektywnością ww. standardy w codziennej pracy z pacjentem okulistycznym, co jest pozytywną tendencją w okulistyce polskiej. Takich wyników nie wykazano w badaniu belgijskim prowadzonym przez Heselmansa i wsp.

Autorzy nie zauważyli związku pomiędzy wykorzystaniem wiedzy z zakresu EBM a efektywnością medyczną leczonych pacjentów [18]. Reasumując, okulistyka w naszym kraju stanowi w pewnym sensie awangardę nowoczesnej myśli medycznej wykorzystywanej w praktyce zawodowej.

Autorzy:
dr hab. Krzysztof Kus
dr n. farm. Tomasz Zaprutko
dr n. farm. Anna Paczkowska
dr n. farm. Piotr Ratajczak
mgr farm. Barbara Kępa
prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska
Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Artykuł został opublikowany na łamach 53. wydania kwartalnika Farmakoekonomika Szpitalna

Źródła:

• • • 1. 1. 1. 1. 1. Nowakowska E.: Farmakoekonomika w zarządzaniu zasobami ochrony zdrowia. Wyd. 1. Warszawa: Wolters Kluwer Polska, 2018.
                  2. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Wytyczne oceny technologii medycznych. http://www.aotm.gov.pl (stan z dn. 3.01.2021 r.).
                  3. Topczewska-Cabanek A., Kalenczuk K., Nitsch-Osuch A., Gyrczuk E., Zycinska K., Wardyn K.: Epidemiology of eye diseases and conditions in patients aged over 65 in a selected clinic in Marki. Family Medicine & Primary Care Review. 2013. Vol. 15, No. 2, 192-194.
                  4. Partyka O., Wysocki M.J.: Epidemiologia chorób narządu wzroku oraz infrastruktura okulistyki w Polsce. Przegląd Epidemiologiczny. 2015. Tom 69, 905-908.
                  5. Nizankowski R., Bata M., Broda M., Dubiel B., Hetnał M., Kawalec P., Tanda K., Plisko R., Podmokły A., Wcisło J., Wojtowicz E.: Priorytety zdrowotne – narzędzia oceny i analizy. Analiza efektywności. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius. Kraków. 2002. Tom 6, 74-78.
                  6. Swierczynska A., Wos M.: Decrease in reporting rates of patients with eye diseases during the COVID-19 pandemic and the consequences of this phenomenon – one-center’s experiences. Ophthatherapy. 2020. Vol. 7, No. 2, 149-154.
                  7. Brian G., Taylor H.: Cataract blindness – challenges for the 21st century. Bulletin of the World Health Organization 2001. Vol. 79, No. 3, 249-256.
                  8. Nizankowska M.H.: Podstawy okulistyki. Volumed, Wrocław 2000, 210-254, 272-275.
                  9. Bowiling B.: Kanski Okulistyka kliniczna. Wyd. 8. Wrocław: EDRA Urban & Partner, 2016.
                  10. Nowakowska D., Rejdak R.: Branded and generic drugs in ophthalmology – safety and efficacy of therapy. Ophthalmology Journal. 2018. Vol. 4, Suppl. 1, 1-7.
                  11. Crowell E.L., Koduri V.A., Groat R.S., Lee D.A.: Cost comparison of commonly used postoperative topical ophthalmic antibiotics. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2017. Vol. 43, No. 10, 1322-1327.
                  12. Wojcik-Gryciuk A., Skup M., Waleszczyk W.J.: Glaucoma – state of the art and perspectives on treatment. Restorative Neurology and Neuroscience. 2016. Vol. 34, No. 1, 107-123.
                  13. Polskie Towarzystwo Okulistyczne. Wytyczne Diagnostyki i Leczenia Jaskry (aktualizacja 2020). https://www.pto.com.pl (stan z dn. 3.01.2021 r.).
                  14. Polskie Towarzystwo Okulistyczne. Wytyczne Leczenia Wysiękowej Postaci Zwyrodnienia Plamki Związanego Z Wiekiem. https://www.pto.com.pl (stan z dn. 3.01.2021 r.).
                  15. Kawalec P.: Medyczne bazy danych. Przegląd Lekarza. 2002. Tom 5, nr 5, 107-112.
                  16. Gajewski P., Jaeschke R., Brożek J.: Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych dla lekarzy i studentów medycyny. Wyd. 1. Kraków: MP, 2008.
                  17. Sadeghi-Ghyassi F., Mostafaie A., Hajebrahimi S., Ghojazadeh M., Mostafaie H.: Ophthalmologist knowledge of evidence-based medicine and clinical practice guideline recommendations. BMJ Evidence-Based Medicine. 2016. Vol. 21, 49-54.
                  18. Heselmans A., Donceel P., Aertgeerts B., Van de Velde S., Ramaekers D.: The attitude of Belgian social insurance physicians towards evidence-based practice and clinical practice guidelines. https://bmcfampract.biomedcentral.com (stan z dn. 3.01.2021 r.).