Depresja jest obecnie jednym z najistotniejszych problemów zdrowotnych zarówno w Polsce, jak i na świecie. Z roku na rok obserwuje się coraz większą liczbę osób diagnozowanych, a szczególnie istotny wzrost występuje w grupie wiekowej osób do 18 r.ż. Depresja może występować samoistnie, ale może również być schorzeniem współistniejącym w przebiegu każdej innej choroby o podłożu psychicznym czy somatycznym. Z uwagi na stale rosnącą liczbę diagnozowanych przypadków istotne staje się również prawidłowe bilansowanie wydatków systemu opieki zdrowotnej zarówno w ujęciu świadczeń, jak i refundacji farmakoterapii.

Depresja należy do najczęściej wystę­pujących (niezależnie od wieku [1]) zaburzeń psychicznych [2]. Jak wska­zują dane epidemiologiczne, w ciągu ostatnich kilku lat nastąpił znaczny wzrost zachorowań na tę chorobę, któ­ra obecnie dotyka ok. 3% populacji na świecie (w Europie 4-9%) [3].

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wskazuje, że w 2002 r. depresja była czwartą naj­częstszą przyczyną niepełnosprawności. Do 2030 r. choroba ta może zajmować w tej klasyfikacji dla krajów rozwinię­tych drugie miejsce, a dla krajów słabo rozwiniętych – trzecie [4].

Zgodnie z da­nymi z IHME (ang. Institute for Health Metrics and Evaluation), w 2017 r. w Pol­sce z depresją zmagało się około 1 mln chorych [5]. Opublikowane dane pochodzą­ce z badań klinicznych [6] wskazują, iż tylko 20% osób chorych na depresję korzysta z opieki medycznej. Ponadto jedynie w przypadku 30-50% pacjentów prawidłowo diagnozuje się stan cho­robowy [7].

Trudności diagnostyczne prawdopodobnie są związane z podo­bieństwem objawów depresji, a także zaburzeń negatywnych do objawów obserwowanych w przebiegu schizo­frenii. Inne dane wskazują na fakt, iż ok. 30-40% pacjentów nie reaguje lub reaguje w niewystarczającym stopniu na leczenie z wykorzystaniem preparatów przeciwdepresyjnych [8].

Cechą charakterystyczną depresji jest możliwość występowania nawro­tów choroby (epizodów). Wyniki badań wskazują, że u osób, które przeszły jeden epizod depresji, zaburzenia nawracają u 50% pacjentów, natomiast w przypad­ku osób po przebytej większej liczbie epizodów prawdopodobieństwo nawro­tu dotyczy 80-90% pacjentów [7].

Stano­wi to jedną z najistotniejszych wskazó­wek w ujęciu farmakoekonomicznym, dzięki której możemy przewidywać określony poziom wydatków na lecze­nie osób borykających się z problemem depresji [5].

Eksperci kliniczni zgodnie twier­dzą, że najważniejszą i najskuteczniejszą metodą leczenia depresji jest farmako­terapia [8], dlatego tak ważne wydaje się być testowanie nowych produktów w leczeniu zarówno epizodów depresji, jak i w ujęciu schorzenia współwystę­pującego w przebiegu innych chorób przewlekłych o podłożu psychicznym i somatycznym.

Farmakoterapia depresji

Koniec lat 50. XX wieku stanowił mo­ment przełomowy, mający wpływ na zwiększenie możliwości leczenia pa­cjentów chorych na depresję, ponieważ zostały wtedy wprowadzone leki prze­ciwdepresyjne, które stały się główną metodą leczenia zastępującą elektrow­strząsy [3].

Ich uznanie i powszechne stosowanie wynikało (i nadal wynika) z istotnego, pozytywnego wpływu na rokowanie u pacjenta i skrócenie czasu trwania choroby, a także zwiększenie komfortu pacjenta, który może być leczony ambulatoryjnie.

Szeroki wybór preparatów stwarza możliwość wyboru farmakoterapii adekwatnej m.in. do wieku oraz płci osoby chorej, a także wykluczenia potencjalnych interakcji związanych ze stosowaniem innych leków. Niepodważalny jest fakt, że czynny udział pacjenta w procesie le­czenia jest jednym z najistotniejszych warunków poprawiających rokowanie terapii [9].

Lekarz ma obowiązek dokładnego poinformowania pacjenta o czasie trwa­nia terapii i jej złożoności. Specjalista musi się także upewnić, że chory jest świadomy konsekwencji przerwania te­rapii lub nadużywania zaordynowanych leków, a także tego, jakie niepożądane objawy mogą pojawić się w trakcie le­czenia [10].

Skuteczne leczenie farma­kologiczne choroby opiera się na kilku etapach, z których podstawowym jest zatrzymanie ostrej fazy choroby. W ko­lejnych cyklach kontynuuje się lecze­nie w celu prewencji przed ponownym zaostrzeniem choroby, aż do profilak­tycznego przyjmowania leków dla pod­trzymania remisji depresji.

Ostatni etap leczenia trwa najdłużej. Dawka leku oraz czas trwania kuracji są indywidualne i zróżnicowane w zależności od nasilenia objawów oraz cech osobniczych pacjen­ta. Jeżeli dobrana farmakoterapia nie przynosi oczekiwanych rezultatów, po 3-4 tygodniach należy rozważyć zwięk­szenie dawki leku lub podanie innego preparatu [11].

W sytuacji, w której pacjent, mimo zastosowania dwóch lub więcej kuracji, nie odczuwa poprawy, należy rozważyć możliwość wystąpienia tzw. depresji le­koopornej.

W pierwszej kolejności na­leży jednak wykluczyć jej rzekome pod­łoże, wynikające ze współistniejących zaburzeń somatycznych lub nieprawi­dłowości, które mogą być następstwem niepożądanych działań stosowanej tera­pii.

Na wystąpienie depresji lekoopor­nej zdecydowanie bardziej są narażeni pacjenci w wieku podeszłym, zwłaszcza jeśli zmagają się równocześnie z innymi schorzeniami. Skuteczne leczenie tego typu zaburzeń opiera się na zastosowa­niu równolegle obecnego i nowego leku lub zmianie preparatu na taki o szerszym spektrum lub innym mechanizmie dzia­łania [12].

Mechanizm działania leków prze­ciwdepresyjnych jest zróżnicowany i opiera się na ograniczeniu degradacji neuroprzekaźników oraz zmniejszeniu zwrotnego wychwytu monoamin, co skutkuje wzrostem powinowactwa re­ceptorowego i poprawą stanu zdrowia pacjenta.

Antydepresanty stosuje się również w leczeniu innych zaburzeń, takich jak natręctwa, bulimia, anoreksja czy ból związany z chorobą nowotwo­rową [13].

Najczęściej stosowana farmakoterapia depresji w Polsce

Jak wskazują dane przedstawione przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), w latach 2013-2018 najczęściej stoso­wanymi substancjami aktywnymi wśród leków przeciwdepresyjnych były: sertra­lina, trazodon, wenlafaksyna, mianse­ryna, fluoksetyna i paroksetyna [5].

Co ciekawe, liczba pacjentów realizujących receptę na sertralinę stanowiła około 30% wszystkich zrealizowanych recept na leki przeciwdepresyjne w 2018 r. (Tabela 1).

Zdecydowanie na uwagę zasługuje niepokojąca tendencja wzro­stu zachorowań na depresję wśród osób do 18 r.ż., co również widać w zakresie realizacji recept.

W tej grupie wiekowej inaczej kształtuje się natomiast „po­pularność” preparatów – sertralina, podobnie jak w przypadku populacji ogólnej, również zajmuje pierwsze miejsce, natomiast na kolejnych miej­scach są: fluoksetyna, klomipramina, fluwoksamina, trazodon i miansery­na [5].

Przedstawione powyżej dane przekładają się bezpośrednio na war­tości refundacji, która dla wszystkich refundowanych preparatów w 2018 r. kształtowała się na poziomie 134,73 mln PLN (Tabela 1). Z kolei wysokość do­płat ze strony pacjenta w analogicznym roku wynosiła łącznie dla wszystkich preparatów 104,61 mln PLN (Tabela 1).

Przeprowadzone w 2019 r. w Katedrze i Zakładzie Farmakoekonomiki i Far­macji Społecznej badania ankietowe dotyczące rynku leków przeciwdepre­syjnych oraz suplementów diety regu­lujących nastrój w opinii farmaceutów [14] wskazują natomiast, iż do najpopu­larniejszych leków regulujących nastrój można zaliczyć wenlafaksynę, fluok­setynę, citalopram, amitryptylinę czy sertralinę (Rycina 1).

Co ciekawe, wynik dotyczący sertraliny w tym przypadku znacznie różni się od rzeczywistych da­nych rynkowych, a z kolei trazodon czy mianseryna w tym badaniu ani razu nie pojawiły się w odpowiedziach udziela­nych przez respondentów. Prawdopo­dobnie różnica w wynikach może być następstwem lokalnej charakterystyki rynku (badanie zostało przeprowadzone w Poznaniu) [14].

Farmakoekonomiczny aspekt leczenia depresji

Depresja stanowi jedną z najistotniej­szych przyczyn obniżenia jakości ży­cia QALY (ang. Quality Adjusted Life Years) i w sposób bezpośredni wpływa na parametr DALY (ang. Disability Ad­justed Life Years).

Liczne prace naukowe wskazują [15, 16], iż tzw. parametr YLD (ang. Years Lost due to Disability), który jest jedną ze składowych oceny DALY, może wynosić nawet 76,4 mln lat utra­conych przez osoby chore, a to stanowi około 10,3% całkowitego obciążenia chorobami w ujęciu globalnym.

Dane zamieszczone w raporcie NFZ doty­czącym leczenia depresji w Polsce [5] wskazują jednoznacznie, iż w 2018 r. udzielono świadczeń związanych z de­presją jako rozpoznaniem głównym lub współistniejącym ponad 630 tys. pacjentów, którzy zdecydowanie najczę­ściej korzystali ze świadczeń podstawo­wej opieki zdrowotnej (POZ) i poradni psychiatrycznych.

Wartość refundacji tych świadczeń w 2018 r. wyniosła około 250 mln PLN (nie uwzględnia ona przedstawionej w Tabeli 1. łącznej kwoty refundacji leków). Co ciekawe, NFZ wskazuje również, iż w 2018 r. liczba zachorowań z powodu depresji ciężkiej wynosiła około 300 tys., a śred­ni czas zwolnienia wynosił 19 dni.

Jak wskazuje Luppa M. i wsp. [17], koszt leczenia farmakologicznego zazwyczaj stanowi do około 30% kosztów bezpo­średnich i wydaje się, że ta proporcja w warunkach polskich jest zachowana (134,73 mln PLN koszty farmakotera­pii/384,73 mln PLN łączne koszty far­makoterapii i udzielanych świadczeń w systemie opieki zdrowotnej).

Podsumowanie

Nie ulega wątpliwości, iż problem leczenia depresji w najbliższych la­tach będzie tylko narastał i w sposób bezpośredni będzie przekładał się na zdrowie populacji oraz budżet płatnika publicznego.

Dodatkowo lata 2020 oraz 2021 mogą okazać się rekordowe pod względem ogólnej liczby chorych, co ściśle będzie korelowało z pandemią COVID-19 i jej wpływem na ograni­czenia w funkcjonowaniu zarówno gospodarczym, jak i społecznym, a to z kolei w sposób bezpośredni prze­łoży się na ograniczenia w dostępie do lekarzy specjalistów oraz najsku­teczniejszych form leczenia, co może powodować obniżenie wskaźników zdrowia populacji.

Autorzy:
dr n. farm. Piotr Ratajczak,
dr n. farm. Tomasz Zaprutko,
dr n. farm. Dorota Kopciuch,
dr n. farm. Anna Paczkowska,
dr hab. Krzysztof Kus
Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej – Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu,
ul. Dąbrowskiego 79, 60-529 Poznań