Sen, czyli stan czynnościowy ośrodkowego układu nerwowego, cyklicznie pojawiający się oraz przemijający w rytmie dobowym, podczas którego następuje zniesienie świadomości i bezruch.
Wyróżnia się dwa rodzaje/typy snu:
- bez szybkich ruchów gałek ocznych (non-rapid eye movement sleep – NREM) sen wolnofalowy, w trakcie którego pojawiają się fale Δ aktywności elektrycznej mózgu.
- z szybkimi ruchami gałek ocznych (rapid eye movement – REM) W tej fazie występują najczęściej marzenia senne. Następuje w niej całkowite rozluźnienie mięśni, dlatego śniący o ruchu człowiek nie porusza się.
Według klasyfikacji stadiów snu Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu sen NREM dzieli się na 3 stadia oznaczane jako N1, N2 i N3, gdzie N1 oznacza sen najpłytszy, a N3 – najgłębszy. Sen REM nie dzieli się na stadia i oznaczany jest jako stadium R. Czuwanie w ciągu nocy oznaczane jest jako W (wake). Każde stadium snu posiada typowe cechy, które umożliwiają jego prawidłowe rozpoznanie dzięki czemu opis architektury snu na podstawie badania snu, czyli badania polisomnograficznego, jest bardzo dokładny.
Sen NREM i REM następują po sobie w trakcie nocy cyklicznie, tworząc tzw. cykle snu. Kolejność stadiów snu w trakcie cyklu snu jest zwykle następująca N1->N2->N3->N2->REM. Każdy z poszczególnych cykli kończy się zazwyczaj krótkotrwałym wybudzeniem. Udowodniono, że wykorzystanie niektórych rejonów mózgu jest znacznie większe podczas snu niż podczas czuwania. W czasie nocy faza NREM i REM następują po sobie naprzemiennie, u osób dorosłych w liczbie 4-6 cykli w ciągu nocy.
Wiek jest jednym z czynników najsilniej determinujących strukturę snu. Noworodki śpią około 16 godzin, a blisko 50% czasu snu stanowi sen aktywny, będący odpowiednikiem snu REM. Sen noworodków nie posiada rytmu okołodobowego, ale czterogodzinny, co oznacza wybudzenia średnio co 2,5 godziny. Długość oraz ilość snu REM zmniejszają się już od okresu niemowlęctwa.
Po ukończeniu 1 roku życia życia dziecko sypia średnio 9 do 12 godzin w nocy i 2 do 4 godzin w trakcie dnia, a w okolicy 6 urodzin sen nocny trwa 10 do 11 godzin. Znacznie zmniejsza się również potrzeba odbycia drzemek w ciągu dnia. W okresie adolescencji rytm snu cechuje skłonność do opóźnionej fazy snu. Osoba dorosła sypia średnio 7 do 8 godzin. W wieku podeszłym natomiast zwiększeniu ulega ilość i długość wybudzeń oraz czas trwania stadium N1, zmniejsza się długość stadium N3, podczas gdy czas trwania stadium N2 i snu REM jest względnie stały. Wiek ma istotny wpływ nie tylko na czas trwania poszczególnych stadiów snu, ale również na inne jego parametry, które można obliczyć na podstawie wyników badania polisomnograficznego.
Podział zaburzeń snu według ICD-10 (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 ang. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) :
- Nieorganiczne zaburzenia snu F51
- bezsenność nieorganiczna
- hipersomnia nieorganiczna
- nieorganiczne zaburzenia snu i czuwania
- somnambulizm
- lęki nocne
- koszmary senne
- Zaburzenia snu G47
- zaburzenia w rozpoczynaniu i trwaniu snu
- zaburzenia snu z nadmierną sennością
- zaburzenia rytmu snu i czuwania (zespół opóźnionej fazy sennej, nieregularny rytm snu i czuwania)
- bezdech senny (ośrodkowy, obturacyjny, mieszany)
- narkolepsja i katalepsja
- zespół Kleinego-Levina
Zaburzenia snu według DSM-IV:
- Dyssomnie – zaburzenia snu, charakteryzujące się nieprawidłową ilością, jakością oraz czasem jego trwania.
Do dyssomnii zalicza się pierwotną bezsenność, pierwotną nadmierną senność, narkolepsję, zaburzenia dobowe rytmu snu i czuwania oraz zaburzenia snu związane z nocną dysfunkcją oddechową.
- Parasomnie grupa zaburzeń, polegających na występowaniu w trakcie snu lub przy wybudzaniu się nieprawidłowych lub niepożądanych zachowań. Nazwa parasomnia wywodzi się ze zbitki grecko-łacińskiej: para (odbiegający od) i somnus (sen).
Do parasomnii zalicza się somnambulizm, lęki nocne, koszmary senne, bruksizm.
[Alasdair D. Cameron: Psychiatria. Wyd. II. Wrocław: Urban & Partner, 2005, s. 175, seria: Crash Course.]
Zaburzenia snu są stosunkowo częstym problemem wśród dzieci. Badania pokazują, że różnego rodzaju problemy ze snem dotykają co drugiego z nich. Diagnoza „zburzenia snu” jest stawiana u 4% dzieci. Najczęściej rodzice szukają pomocy z powodu bezsenności u dziecka, czyli trudności w zaśnięciu lub utrzymaniu ciągłości snu, przedwczesnego budzenia, pomimo odpowiednich warunków (oświetlenie, cisza, rutuały wieczorne etc.). Amerykańska Narodowa Komisja Zaburzeń Snu podaje, że co najmniej 25% rodziców zgłasza wątpliwości czy zaniepokojenie różnymi formami zaburzeń snu u dziecka.3 Jedno z ostatnich badań epidemiologicznych ocenia, że u 38% dzieci występują lub występowały różnego rodzaju parasomie, między innymi lęki nocne i chodzenie w czasie snu, 14% wykazuje nadmierną senność w ciągu dnia, a 11% ma zaburzenia oddychania związane ze snem.
Bezsenność
U dzieci najczęściej występuje bezsenność uwarunkowana behawioralnie pod postacią bezsenności z braku dyscypliny lub bezsenności warunkowej. Z tym rodzajem bezsenności najczęściej mamy do czynienia u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym (10-30%) oraz w pierwszych latach szkoły (15%). Może się przejawiać w trudnościach z zasypianiem wieczorem lub ponownym – w nocy, po wybudzeniu. Z kolei często obserwowanym problemem u nastolatków (w okresie adolescencji 7-16% dzieci), jest zespół opóźnionej fazy snu (ang. delayed sleep phase type, DSPT). W zespole tym, zwyczajowe godziny snu i czuwania zostają przesunięte o około 2 godziny w porównaniu z przyjętym społecznie czasem.
Lęki nocne i koszmary senne
Lęki nocne (łac. pavor nocturnus, ang. night terror) są częstym napadowym, nawracającym zaburzeniem snu u dzieci występującym od 12 miesiąca (choć niektóre źródła wskazują początek nawet na 6 miesiąc życia) do 5 roku życia, podkreślając, że u 50% chorych epizody lęku mogą z niewielką częstością przetrwać do wieku dorosłego. Lęki nocne są związane z nieprawidłowym wybudzaniem się ze snu wolnofalowego. Uważa się, że przyczyną lęków nocnych jest zaburzone wybudzanie się ze snu wolnofalowego w fazie 3 i 4 w pierwszej części nocy. Lęki nocne występują w pierwszej 1/3 snu nocnego, właściwie do okresu, gdy przeważa ten typ snu.
Z perspektywy pediatry oraz neurologa dziecięcego pogłębienie znajomości problemu lęków nocnych jest uzasadnione głównie ze względu na ich znaczną częstość występowania, wyrażane często zaniepokojenie rodziców ich obrazem klinicznym i utrzymywanie się często przez kilka lat, a także konieczność różnicowania z nocnymi napadami hiperkinetycznymi (padaczkowymi) i zaburzeniami emocjonalnymi (nocne napady paniki). Podstawę badania diagnostycznego stanowi analiza snu dziecka na podstawie obiektywnej oceny za pomocą polisomnografii czy badania elektroencefalograficznego przeprowadzonego w czasie snu i w okresie budzenia. Wynika stąd konieczność zapoznania pediatrów z podstawowymi wiadomościami na temat prawidłowego snu.
W postępowaniu diagnostycznym istotne znaczenie ma wywiad dotyczący czasu ujawniania się, morfologii epizodu, powtarzalności i stereotypowości napadu, a także ewentualny wywiad rodzinny (lęki nocne w dzieciństwie u rodziców i rodzeństwa). Epizody lęku nocnego zaczynają się w pierwszych godzinach po zaśnięciu i cechuje je stosunkowo dramatyczny oraz tj. śpiące spokojnie dziecko nagle siada lub wstaje, zaczyna rozpaczliwie krzyczeć, płakać, ma szeroko otwarte oczy, a twarz wyraża skrajne przerażenie. Nawiązanie kontaktu z dzieckiem okazuje się niemożliwe jest bowiem nieświadome, nieprzebudzone. Po kilkuminutowym ataku ciało nagle się rozluźnia, a maluch spokojnie zasypia. Rano na ogół niczego nie pamięta. Przyczyny występowania lęków nocnych nie są do końca poznane, jednak nie wyklucza się czynników genetycznych (80% dzieci, których dotyczą lęki nocne, ma w swoich rodzinach osoby lunatykujące lub wykazujące inne zaburzenia snu). Ze względu na fakt, że częstość występowania lęków nocnych maleje wraz z wiekiem, uznaje się że znaczenie ma tu wolniejsze tempo dojrzewania układu nerwowego.
Koszmary senne (potocznie koszmar, dawniej koszmar; z fr. Cauchemar „mara łóżkowa”)to według DSM IV powtarzające się epizody wybudzania ze wspomnieniem przerażającego snu, którego treść zazwyczaj związana jest z wydarzeniami lękowymi nawiązującymi do zagrożenia bezpieczeństwa. Dzieci łatwiej się wybudzają niż w lękach nocnych. Mogą przywołać treść snu, a atak nie jest związany z pobudzeniem ruchowym i objawami autonomicznymi. Koszmary senne pojawiają się we śnie REM w drugiej połowie nocy. Początek występuje najczęściej w 3-6 roku życia. Szczyt zapadalności przypada na 7-9 rok życia. Sporadycznie występujące koszmary senne nie wymagają leczenia. Incydentalnie pojawiają się u większości dzieci i ponad połowy osób dorosłych. Diagnoza zaburzenia uwzględnia częstotliwość występowania koszmarów oraz ich wpływ na codzienne funkcjonowanie i zdrowie pacjenta.
Do negatywnych skutków nawracających koszmarów sennych należą:
- Bezsenność
- strach przed zaśnięciem
- chroniczne zmęczenie, wynikające z obniżenia jakości snu
- obniżenie ocen u dzieci w wieku szkolnym
- zaburzenie prawidłowego funkcjonowania funkcji poznawczych
- napady paniki.
[Michał Skalski (red.), Zaburzenia snu i czuwania, American Psychiatric Association, 2015.]
Zespół Kleinego-Levina
Nazywany w mediach Syndromem „Śpiącej Królewny” Zespół Kleinego-Levin`a (ang. Kleine-Levin Syndrome, KLS) jest niespotykanie rzadką i złożoną chorobą neurologiczną. Rozpoznawany w przypadkach nawracających epizodów senności trwających dłużej niż 18 godzin, utrzymujących się od kilku dni do kilku tygodni. Występuje u chłopców i młodych mężczyzn w wieku od 10-25 lat. Poza napadami hipersomni, osoby z KLS w trakcie epizodów cechuje wyraźna i gwałtowna zmiana sposobu zachowania. Pacjenci doświadczają stanów zmieszania, dezorientacji, całkowitego braku energii (letarg) oraz są aleksytymii. W niektórych przypadkach występuje niepohamowana żarłoczność (polifagia), jak również nadmierne pobudzenie seksualne w trakcie epizodów.
Interesującym jest fakt, że w okresach między epizodami pacjenci funkcjonują bez jakichkolwiek oznak dysfunkcji fizycznych lub behawioralnych.
Etiopatogeneza nie jest dotychczas znana, nie istnieje także skuteczna metoda leczenia zespołu Kleinego-Levin’a. Leki stymulujące (metylofenidat i modafinil) są stosowane w leczeniu senności, ale mogą zwiększać stany poirytowania i wpływać negatywnie na komunikację z otoczeniem. Biorąc pod uwagę podobieństwo pomiędzy Zespołem Kleinego-Levina a zaburzeniami nastroju, podstawne jeststosowanie litu czy karbamazepiny pomocne w redukcji częstotliwości epizodów.
Jaktacje
Jaktacje definiowane są jako zaburzenia snu z rytmicznymi ruchami ciała, ang. rhythmic movement disorder, RMD. Dotyczą one najczęściej 3-15% dzieci w wieku 4-8 lat objawiające się występowaniem rytmicznych stereotypowych ruchów głowy lub całego ciała o częstotliwości 0,5–2 Hz podczas zasypiania lub budzenia się ze snu płytkiego. Jaktacje trwają od kilku do kilkunastu minut. Przy prawidłowym rozwoju dziecka zanikają w sposób samoistny, pojawiają się w pierwszym roku życia. i utrzymują się przez około półtora roku. Występowanie tego zaburzenia u dorosłych nie przekracza 1%. Częściej występuje jako jeden z objawów w padaczce oraz bezdechach obturacyjnych.
Metody postępowania w zaburzeniach snu u dzieci
U dzieci skutkiem zaburzeń snu może być nie tylko nadmierna senność w ciągu dnia, ale także zaburzenia nastroju (depresja, drażliwość), zachowania impulsywne, nadruchliwość, zaburzenia funkcji poznawczych (koncentracji, pogorszenie osiągnięć szkolnych), zmęczenie, pojawienie się różnych dolegliwości somatycznych. W efekcie problemy ze snem mają negatywny wpływ na funkcjonowanie dziecka. Wpływają na jego rozwój, uczenie się, zachowanie i zdrowie.
W piśmiennictwie podkreśla się znaczenie zasad higieny snu, regularnego zasypiania i zapewnienia odpowiedniej ilości snu nocnego. Zalecenia te są przeznaczone głównie dla dzieci starszych, młodzieży i dorosłych. Istotne byłoby unikanie deprywacji snu u dziecka, związanej z podróżami w nocy, nienarażanie dziecka na zbyt silne bodźce, w szczególności na 30-60 minut przed snem, unikanie nieodpowiednich dla wieku bajek, gier komputerowych oraz czytanych przed snem tekstów. Niezwykle pomocne okazuje się wprowadzenie stałych ram snu, stworzenie rytuałów wieczornych, wprowadzenie właściwych warunków do spania (wyciszony, wyciemniony pokój, bez multimediów) wzbogacanie śniadań w produkty zawierające znaczną ilość tryptofanu. Należy unikać leków mających wpływ na zaburzenia snu takich jak klonidyna [Farooqi DM, Seifert SA, Kunkel SJ, et al. Toxicity from clonidine suspension. J Med Toxical. 2009;5(3):130-133]
Farmakoterapia nie jest wskazana. Stosowanie leków z grupy Benzodiazepin (klonazepam), które teoretycznie wpływają korzystnie na zmniejszenie parasomii związanych z trudnościami z wybudzaniem, powinno się unikać głównie ze względu na możliwość ujawnienia się pod ich wpływem zaburzeń oddechu związanych, a także rozwoju niebezpiecznej tolerancji [Pelayo R, Chen W, Manson S, et al. Pediatric sleep pharmacology: you want to give my kid sleeping pills. Pediatr Clin North Am. 2004;51(1):117-134].
Brytyjscy autorzy, bazując na fundamentalnym założeniu, że lęki nocne i sennowłództwo są procesem dysocjatywnym ze źródłem związany z urazem psychicznym w dzieciństwie, polecali postępowanie psychologiczne zalecane przez Kalesa i innych autorów [Kales A, Soldates C, Bixler E, et al. Hereditary factors in sleepwalking and night terrors. Br J Psychiatry.1980;137:111-118].
Autor:
mgr farm. Jagoda Kępińska