Wpływ rozwoju kalendarza szczepień i szczepień populacyjnych na zdrowie publiczne w Polsce

Redakcja
Udostępnij:

Szczepienia ochronne wpłynęły na znaczne ograniczenie rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych. W większości krajów zostały opracowane szczegółowe kalendarze szczepień ochronnych przeciwko chorobom mającym największe znaczenie w określonych populacjach. Szczepieniami ochronnymi obejmowane są głównie dzieci, jednak pozytywny efekt tych działań widoczny jest w całych populacjach, tworząc tzw. odporność zbiorową.

Wprowadzenie

Rozwój szczepień ochronnych przyczynił się do znacznego ograniczenia występowania wielu chorób zakaźnych na całym świecie. Z tego powodu zapewnienie obywatelom powszechnych szczepień ochronnych stało się priorytetem zdrowotnym dla wielu państw, co przejawia się m.in. w opracowywaniu kalendarzy szczepień i szerzeniu wiedzy o roli szczepień w profilaktyce chorób zakaźnych.

Znaczenie szczepień ochronnych jest tym bardziej istotne, że konsekwencje ich stosowania rozpatrywane są nie tylko osobniczo, ale lokalnie (na poziomie kraju) czy globalnie. Powszechne stosowanie szczepień tylko niektórych grup ludności wpływa bowiem na możliwość uzyskania ogólnej, populacyjnej odporności na choroby zakaźne, co może przyczynić się nie tylko do zmniejszenia zachorowalności, ale również do eradykacji chorób.

Szczepienia ochronne – definicja i regulacje

Ustawa z dnia 5.12.2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. 2019 poz. 1239) [1] definiuje szczepienie ochronne jako podanie szczepionki przeciw chorobie zakaźnej w celu sztucznego uodpornienia przeciwko tej chorobie. Szczepionka jest z kolei produktem leczniczym immunologicznym podawanym w celu wywołania czynnej odporności [2].

Istnieje kilka zasadniczych klasyfikacji szczepionek [3, 4]:

I. Podział ze względu na zakres działania uodporniającego:
– szczepionki swoiste – skierowane przeciwko konkretnym drobnoustrojom (np. szczepionka przeciwko odrze, błonicy, tężcowi),
– szczepionki nieswoiste – skierowane przeciw różnym drobnoustrojom, mające na celu zwiększenie ogólnej odporności organizmu.

II. Podział uwzględniający rodzaj zawartego drobnoustroju:
– szczepionki bakteryjne,
– szczepionki wirusowe,
– szczepionki mieszane.

III. Podział z uwagi na formę antygenu:
– szczepionki żywe (atenuowane) – zawierające całe, pozbawione zjadliwości drobnoustroje (np. szczepionka przeciwko gruźlicy lub szczepionka przeciw odrze),
– szczepionki zabite (inaktywowane) – zawierające martwe drobnoustroje (np. szczepionka przeciwko durowi brzusznemu),
– szczepionki zawierające pozbawione zjadliwości produkty metabolizmu komórek bakteryjnych,
– szczepionki rekombinowane – otrzymane metodą inżynierii genetycznej (np. szczepionka przeciw WZW B),
– szczepionki podjednostkowe – zawierające fragmenty drobnoustrojów.

IV. Podział ze względu na zawartość:
– szczepionki monowalentne – zawierające jeden antygen,
– szczepionki poliwalentne – zawierające kilka antygenów (np. szczepionka przeciwko poliomyelitis),
– szczepionki skojarzone – zawierające kilka drobnoustrojów lub antygenów, uodporniające przeciwko kilku chorobom zakaźnym jednocześnie (np. szczepionka DTP czy MMR).

V. Podział uwzględniający postać szczepionki:
– szczepionki płynne,
– szczepionki liofilizowane (w proszku), które przed podaniem należy rozpuścić w specjalnym rozpuszczalniku.

VI. Podział ze względu na drogę podania:
– szczepionki doustne (np. szczepionka przeciwko rotawirusom),
– szczepionki domięśniowe (np. szczepionka przeciwko pneumokokom),
– szczepionki śródskórne (np. szczepionka przeciwko grypie),
– szczepionki podskórne (np. szczepionka przeciwko ospie wietrznej),
– szczepionki donosowe.

Zasadniczymi aktami prawnymi regulującymi szczepienia ochronne w Polsce są: ustawa z dnia 5.12.2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18.08.2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz.U. 2016 poz. 849) [5, 6], określające wykaz chorób zakaźnych objętych obowiązkiem szczepień ochronnych oraz grupy osób, dla których szczepienia te są obowiązkowe.

Kalendarz szczepień

Obowiązek zwalczania chorób epidemicznych (w tym zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi) przez władze publiczne zapisany jest w Konstytucji RP [7]. Zadanie to wypełniane jest m.in. przez zapewnienie obywatelom, przynależnym do określonych grup, powszechnych szczepień ochronnych, których wykaz określany jest corocznie przez Główny Inspektorat Sanitarny w ramach tzw. kalendarza szczepień. Program Szczepień Ochronnych (PSO) [8] składa się z czterech zasadniczych części:

I. Szczepienia obowiązkowe.
II. Szczepienia zalecane.
III. Zasady szczepień przeciw wybranym chorobom zakaźnym.
IV. Ogólne zasady przeprowadzania i organizacji szczepień.

Szczepienia obowiązkowe wskazane w kalendarzu szczepień wykonywane są bezpłatnie, a ich koszt pokrywa Ministerstwo Zdrowia (Tabela 1, 2). Szczepienia zalecane nie są finansowane z budżetu Ministerstwa Zdrowia.

Należą do nich m.in.: szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A), rotawirusom, pneumokokom (dla urodzonych przed 1.01.2017 r. i osób >65 r.ż.), inwazyjnym zakażeniom Neisseria meningitidis, ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV), a także inne szczepienia, głównie osób dorosłych z określonych grup ryzyka [9].

Tabela 1. Szczepienia obowiązkowe dla dzieci do 2. r.ż. [10].

Wiek WZW typu B BCG DTP Hib Pneumokoki IPV MMR
W ciągu 24 godzin po urodzeniu  X  X          
2. m.ż. (7.-8. tydzień)  X    X  X  X    
3.-4. m.ż.
(po 6-8 tygodniach od poprzedniego szczepienia)		      X  X  X  X  
5.-6. m.ż.
(po 6-8 tygodniach od poprzedniego szczepienia)		      X  X    X  
7. m.ż.  X            
13.-14. m.ż.          X    X
16.-18. m.ż.      X  X    X  

WZW typu B – szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
BCG – szczepienie przeciw gruźlicy.
DTP – szczepienie przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi.
Hib – szczepienie przeciw inwazyjnym zakażeniom Haemophilus influenzae typu b.
IPV – ostre nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitis) – szczepienie szczepionką inaktywowaną IPV poliwalentną.
MMR – szczepienie przeciw odrze, śwince, różyczce.

Tabela 2. Szczepienia obowiązkowe dla dzieci od 6. r.ż. [10].

Wiek DTaP IPV MMR Td
6. r.ż.  X  X    
10. r.ż.      X  
14. r.ż.        X
19. r.ż.        X

DTaP – szczepienie przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi, zawierające bezkomórkowy komponent krztuśca.
IPV – szczepienie przeciw poliomyelitis.
MMR – szczepienie przeciw odrze, śwince, różyczce – podskórnie żywą szczepionką skojarzoną (dawka przypominająca).
Td – szczepienie przeciw błonicy, tężcowi – podskórnie lub domięśniowo.

Wykaz szczepień zawartych w Programie Szczepień Ochronnych zależy od aktualnej sytuacji epidemiologicznej w kraju oraz możliwości pokrycia kosztów tych szczepień ze środków publicznych, będących do dyspozycji Ministra Zdrowia.

Kalendarz szczepień opracowywany jest z uwzględnieniem rekomendacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób, ECDC, (ang. The European Centre for Disease Prevention and Control) [11].

Rola szczepień dla zdrowia publicznego

Stosowanie szczepień ochronnych znacząco zmniejsza liczbę zachorowań, powikłań, przypadków ciężkiego przebiegu choroby, a także zgonów z powodu chorób, przeciwko którym stosowane są te szczepienia.

Powszechne stosowanie szczepień skutkuje nabyciem przez populację odporności zbiorowej, co pozwala nawet wyeliminować niektóre choroby zakaźne. Sytuacja taka miała miejsce w latach 70.

XX wieku w przypadku ospy prawdziwej, a na początku XXI wieku WHO ogłosiło wykorzenienie z regionu Europy również polio. Zmniejszenie liczby zachorowań i zgonów z powodu chorób, przeciwko którym stosowana są szczepienia ochronne, prezentuje Tabela 3 [12].

Tabela 3. Spadek liczby przypadków zachorowań oraz zgonów z powodu chorób, przeciwko którym stosowane są szczepienia ochronne [12].

Choroba Spadek liczby zachorowań po wprowadzeniu szczepienia (procentowo) Spadek liczby zgonów po wprowadzeniu szczepienia (procentowo)
Błonica 100,0 100,0
Odra 99,9 100,0
Świnka 95,9 100,0
Krztusiec 92,2 99,3
Poliomyelitis
(postać porażenna)		 100,0 100,0
Różyczka 99,9 100,0
Zespół różyczki wrodzonej 99,3 —
Ospa 100,0 100,0
Tężec 92,9 99,2
WZW A 87,0 86,9
Ostre zapalenie wątroby typu B 80,1 80,2
Postać inwazyjna Hib >99,8 >99,5
Inwazyjna choroba pneumokokowa 34,1 25,4
Ospa wietrzna 85,0 81,9

Choroby zakaźne mogą być szczególnie niebezpieczne dla małych dzieci i osób starszych [13, 14]. Duże znaczenie ma więc wprowadzenie kalendarza szczepień, wskazującego na obowiązek szczepienia najmłodszych grup ludności, co wpływa na znaczne zmniejszenie występowania chorób wśród osób starszych. Warunkiem zbiorowej odporności jest jednak wysoka wyszczepialność społeczeństwa, szacowana na ok. 95%.

Według wielu badań szczepienia są nie tylko jedną z najefektywniejszych, ale również najbardziej opłacalnych metod profilaktyki. Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje, iż każdego roku na świecie szczepienia zapobiegają nawet 3 mln zgonów [15].

Same szczepienia przeciwko polio sprawiły, że około 16 mln osób nie zostało sparaliżowanych z powodu tej choroby w skali globalnej [16]. Ograniczenie śmiertelności z powodu wielu chorób zakaźnych wpłynęło na znaczne wydłużenie życia wielu populacji, a także w dużym stopniu zmniejszyło umieralność dzieci.

Pierwsze zalecenia WHO dotyczące szczepień dzieci opracowane zostały w latach 60. XX wieku i obejmowały rekomendacje powszechnych szczepień przeciwko ospie prawdziwej, gruźlicy, błonicy, krztuścowi, tężcowi i durowi brzusznemu. Szacuje się, iż obserwowane w ciągu ostatnich 30 lat zmniejszenie umieralności dzieci do 5. r.ż. (o ok. 60%) wynika przede wszystkim ze stosowania w tych grupach szczepień ochronnych [17].

Według danych NIZP-PZH wyszczepialność w Polsce wynosi ok. 90%, ale w ostatnich latach obserwowany jest znaczny spadek liczby szczepionych dzieci. Wyszczepialność na poziomie 80-85% w skali kraju niesie za sobą poważne ryzyko powrotu chorób, które na danym obszarze już nie występują lub występują jedynie w niewielkim stopniu, przy czym w pierwszej kolejności w Polsce prognozowany jest powrót odry oraz krztuśca [18].

W ostatnich latach niepokój w związku z nowymi ogniskami zachorowań na odrę wyraziło m.in. Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) [19]. Znaczną liczbę zachorowań zaobserwowano m.in. we Francji, Rumunii, Włoszech, Bułgarii, ale również w Polsce (951 potwierdzonych przypadków w 2019 r.). Zwiększająca się przy tym liczba nieszczepionych dzieci stwarza możliwość szybkiego ponownego rozprzestrzeniania się tej choroby w całej Europie [19].

Globalny i Europejski Plan na Rzecz Szczepień

W 2012 r. Światowa Organizacja Zdrowia przyjęła Globalny Plan na Rzecz Szczepień GVAP, (ang. Global Vaccine Action Plan) na lata 2011-2020 [20], którego głównym celem jest zwiększenie dostępności do szczepień dla ludzi na całym świecie, aby zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność z powodu chorób zakaźnych. WHO wzywa poszczególne państwa do finansowania szczepień ochronnych, które ocenia jako jedną z najlepszych inwestycji w zdrowie obywateli [20].

Globalny Plan na Rzecz Szczepień opiera się na sześciu filarach [20]:

  1. Zaangażowanie na poziomie krajowym – zapewnienie przez każde państwo wysokiej jakości szczepień dla swoich obywateli.
  2. Wspólna odpowiedzialność i partnerstwo – odpowiedzialność za szczepienia na poziomie indywidualnym, społecznym i rządowym, w tym współpraca międzynarodowa i międzysektorowa.
  3. Równość – dostęp do szczepień dla każdego obywatela jako element zapewnienia obywatelom prawa do zdrowia.
  4. Integracja – programy szczepień ochronnych jako obszary programów zdrowotnych poszczególnych krajów, ściśle skoordynowane z programami podstawowej opieki zdrowotnej.
  5. Zrównoważony rozwój – długofalowe strategie dotyczące szczepień, w tym ich finansowania oraz monitorowania efektów.
  6. Innowacje – wspieranie innowacyjnych badań nad szczepionkami w celu zapewnienia ich wysokiej jakości oraz bezpieczeństwa pacjentom.

Dodatkowo w 2015 r. na podstawie GVAP opracowany został Europejski Plan na Rzecz Szczepień, EVAP, (ang. European Vaccine Action Plan) [21], w którym państwa, poza zapewnieniem szczepień jak największej liczbie obywateli w ramach krajowych programów szczepień ochronnych, zobowiązały się m.in. do eliminacji odry, różyczki czy utrzymania stanu eradykacji polio [21].

Szczepienia – aktualne zagadnienia

Choroby zakaźne nie tylko powodują wysoką śmiertelność i chorobowość, ale również straty społeczne i ekonomiczne [22]. Poza analizą tego rodzaju wydatków (tzw. ujęcie wąskie), wartość szczepień może być dodatkowo oceniana pod kątem nieponiesionych przez systemy ochrony zdrowia kosztów na leczenie danego schorzenia lub jego powikłań, a także pod kątem dalszej produktywności każdej zdrowej osoby (tzw. ujęcie szerokie, uwzględniające wpływ szczepień na całą gospodarkę) [23, 24].

W ciągu ostatnich lat stały się dostępne szczepionki przeciwko pneumokokom, meningokokom czy rotawirusom, a pojawiające się nowe zagrożenia zdrowotne powodują, że trwają prace nad kolejnymi szczepionkami, w tym przeciwko wirusowi SARS-CoV-2. Priorytetami z zakresu zdrowia publicznego dla wielu rządów stają się obecnie: zapewnienie finansowania szczepień dla jak największych grup obywateli oraz dbałość o wysoką wyszczepialność w celu utrzymania lub zwiększenia odporności grupowej.

W wielu krajach Europy szczepienia ochronne wykonywane są nie tylko przez personel pielęgniarski, ale również przez farmaceutów. Powszechne staje się szczepienie pacjentów nie tylko w przychodniach, ale również w aptekach otwartych przez specjalnie przygotowane do tego celu osoby.

Propozycja włączenia szczepień ochronnych do zadań opieki farmaceutycznej w Polsce wskazana została w Polityce Lekowej Państwa na lata 2018-2022. Jak pokazują doświadczenia innych krajów, szczepienia wykonywane również przez farmaceutów wpływają na zwiększenie wyszczepialności w wielu chorobach zakaźnych, znacząco odciążając przy tym podstawową opiekę zdrowotną [25].

Podsumowanie

Szczepienia ochronne są jedną z najskuteczniejszych metod walki z chorobami zakaźnymi. Dzięki powszechnemu zastosowaniu szczepień możliwe jest znaczne ograniczenie rozprzestrzeniania się wielu niebezpiecznych chorób, które pociągają za sobą poważne konsekwencje zdrowotne, a nierzadko również śmierci.

W tym kontekście podkreślić należy również społeczne i gospodarcze koszty chorób, które dzięki wprowadzeniu szczepień zostają znacznie ograniczone. Obserwowane w ostatnich latach zmniejszanie wyszczepialności może jednak doprowadzić do ponownego pojawienia się wielu chorób nawet w przypadku, gdy na danym obszarze nastąpiła już całkowita eradykacja określonego schorzenia.

Tym samym dbałość o zapewnienie szczepień ochronnych grupom ludności najważniejszym z punktu widzenia całej zbiorowości powinna stanowić jedno z priorytetowych działań instytucji zajmujących się zdrowiem publicznym.

Autor:
dr n. o zdr. Urszula Religioni 1,2
1. Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie Szkoła Główna Handlowa w Warszawie
2. Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH)

Artykuł został opublikowany na łamach 51. numeru kwartalnika „Farmakoekonomika Szpitalna”

 

 

Źródła:

      1. Internetowy System Aktów Prawnych. Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 6 czerwca 2019 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (U. 2019 poz. 1239), art. 2 pkt 26. http://prawo.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20190001239 (stan z dnia 25.05.2020 r.).
      2. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz.U. 2001 nr 126 poz. 1381), art. 2 pkt 30.
      3. Nosek A., Kozłowska D., Kopański Z., Brukwicka I., Uracz W., Dyl S.: Wybrane zagadnienia dotyczące szczepień ochronnych u dzieci. Journal of Clinical Healthcare. 2014;2:9-12.
      4. NIZP-PZH. Jakie są rodzaje szczepionek? http://szczepienia.pzh.gov.pl/wszystko-o-szczepieniach/jakie-sa-rodzaje-szczepionek (stan z dnia 20.05.2020 r.).
      5. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. 2008 nr 234 poz. 1570 ze zm.).
      6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (U. 2016 poz. 849).
      7. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 (U. 1997 nr 78 poz. 483) art. 68 ust. 4.
      8. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 16 października 2019 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2020. http://dziennikmz.mz.gov.pl/api/DUM_MZ/2019/87/journal/5727 (stan z dnia 30.05.2020 r.)
      9. Główny Inspektorat Sanitarny. Szczepienia zalecane. https://gis.gov.pl/zdrowie/szczepienia-zalecane (stan z dnia 20.05.2020 r.).
      10. Główny Inspektorat Sanitarny, Szczepienia obowiązkowe, https://gis.gov.pl/zdrowie/szczepienia-obowiazkowe/, (stan z dnia 18.05.2020)
      11. NIZP-PZH. Na czym polega kalendarz szczepień? https://szczepienia.pzh.gov.pl/wszystko-o-szczepieniach/na-czym-polega-kalendarz-szczepien/3/?print-version (stan z dnia 20.05.2020 r.).
      12. Stanowisko Krajowego Konsultanta w dziedzinie Zdrowia Publicznego ws. szczepień ochronnych, https://www.nia.org.pl/2018/10/06/stanowisko-krajowego-konsultanta-w-dziedzinie-zdrowia-publicznego-ws-szczepien-ochronnych/, (stan z dnia 15.05.2020 r.).
      13. de Gomensoro E., Del Giudice G., Doherty T.M.: Challenges in adult vaccination. Ann Med. 2018 May;50(3):181-192.
      14. Bridges C.B., Hurley L.P., Williams W.W., Ramakrishnan A., Dean A.K., Groom A.: Meeting the challenges of immunizing adults. Am J Prev Med. 2015;49:455–464.
      15. World Health Organization. Immunization. https://www.who.int/news-room/facts-in-pictures/detail/immunization (stan z dnia 22.05.2020 r.).
      16. World Health Organization. 10 facts on polio eradication. https://www.who.int/features/factfiles/polio/en/ (stan z dnia 22.05.2020 r.).
      17. World Health Organization. Children: reducing mortality. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/children-reducing-mortality (stan z dnia 22.05.2020 r.).
      18. Główny Inspektorat Sanitarny. Stanowisko Krajowego Konsultanta w dziedzinie Zdrowia Publicznego ws. obowiązku szczepień. https://gis.gov.pl/zdrowie/stanowisko-krajowego-konsultanta-w-dziedzinie-zdrowia-publicznego-ws-obowiazku-szczepien/ (stan z dnia 11.05.2020 r.).
      19. European Centre for Disease Prevention and Control. Measles – Annual Epidemiological Report for 2019. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/measles-annual-epidemiological-report-2019 (stan z dnia 20.05.2020 r.).
      20. World Health Organization. Global Vaccine Action Plan 2011–2020. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. WHO 2013.https://www.who.int/iris/bitstream/10665/78141/1/9789241504980_eng.pdf?ua=1 (stan z dnia 11.05.2020 r.).
      21. World Health Organization. European Vaccine Action Plan 2015–2020 WHO 2014. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/255679/WHO_EVAP_UK_v30_WEBx.pdf (stan z dnia 11.05.2020 r.).
      22. Ehreth J.: The Global Value of Vaccination. Vaccine 2003 Jan 30;21(7-8):596-600.
      23. Bloom D.E., Brenzel L., Cadarette D., Sullivan J.: Moving Beyond Traditional Valuation of Vaccination: Needs and Opportunities. Vaccine 2017 Jan 20;35 Suppl 1:A29-A35
      24. Bärnighausen T, Bloom DE, Cafiero ET, O’Brien J. Valuing vaccination. Proc Natl Acad Sci 2014;111(34):12313-12319.
      25. An overview of current pharmacy impact on immunization. A global report. Rosado H, Bates I (red.). International Pharmaceutical Federation, Haga 2016.