Rola farmaceuty w leczeniu najczęstszych schorzeń powierzchni oka

Choroby oczu to schorzenia powodujące zaburzenia lub utratę zdolności widzenia. Często rozwijają się powoli. Wiele kłopotów ze wzrokiem pojawia się w miarę starzenia się organizmu. Nie wolno ich pod żadnym pozorem lekceważyć oraz oczekiwać, że objawy same ustąpią. Ze względu na utrudniony dostęp do opieki lekarskiej, pacjenci często powierzają swoje zdrowie farmaceucie. W opracowaniu przedstawiono wybrane schorzenia powierzchni oka, z jakimi farmaceuta może mieć styczność w swojej codziennej praktyce.

Wstęp
Pacjenci coraz częściej wymagają od farmaceuty, aby nie tylko wydał im lek czy udzielił informacji o nim, ale także zastąpił lekarza w postawieniu diagno­zy. Na wizytę lekarską często czeka się długo, nawet jeżeli ma być to wizyta prywatna.

W aptece uzyskanie prostej konsultacji trwa kilka minut, a porada jest w pełni darmowa, dlatego uzyska­nie pomocy farmaceuty jest dla wielu tak atrakcyjną alternatywą dla wizyty w gabinecie lekarskim. Jednakże pamię­tajmy, że nic nie jest w stanie zastąpić specjalistycznej diagnozy lekarskiej.

Farmaceuci w ramach sprawowania opieki farmaceutycznej mogą udzielić pomocy doraźnej, wskazać odpowied­nie działania profilaktyczne, a także uświadomić pacjentowi, że zbyt dłu­gie odkładanie wizyty lekarskiej może w przyszłości wywołać poważne i nie­odwracalne skutki.

Jednym z wielu problemów, z ja­kimi pacjenci zwracają się do farma­ceutów, są schorzenia oczu. Narząd ten odgrywa kluczową rolę w postrzeganiu świata, a przy tym jest bardzo delikatny, dlatego tak ważne jest wczesne rozpo­znanie symptomów poważnych chorób oraz podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych.

Ważne! Podczas rozmowy z pacjentem zgłaszającym problem okulistyczny, farmaceuta powinien zadać pacjentowi kilka pytań, które pozwolą ustalić dalsze postępowanie [2]:

Czy pacjent widzi jednakowo każdym okiem osobno? Czy pacjent nie ma kłopotów z poruszaniem się w obcym/no­wym otoczeniu (jeśli tak – może to świadczyć o zaburzonym polu widzenia czy schorzeniach neuro­logicznych)? Czy pacjent zgłasza umiejsco­wienie i typ towarzyszącego bólu w oku (np. ból przy ruchach gałką oczną, silny ból w okolicy czoło­wej, uczucie wypychania gałki ocznej, ból kłujący)? Czy pacjent choruje na schorzenia przewlekłe (np. choroby autoim­munologiczne) i czy przyjmuje jakiekolwiek leki – zarówno te o działaniu miejscowym, jak i ogólnym? Jakie pacjent ma warunki pracy, jaką pracę wykonuje?

Pacjent z problemami okulistycznymi w aptece

Do farmaceuty najczęściej zgłaszają się pacjenci z bolesnością, pieczeniem, przekrwieniem, obrzękami oczu oraz nadmiernym łzawieniem, co może wskazywać na schorzenia powierzchni oka. Prawidłowe rozpoznanie przy­czyn opisywanych dolegliwości jest podstawą do dalszego właściwego leczenia miejscowego.

Bardzo waż­nym elementem opieki nad pacjentem zgłaszającym problemy ze strony oczu, wskazujące na schorzenia powierzchni oka, jest także zalecanie odpowiednich działań profilaktyczno-terapeutycz­nych.

Postępowanie obejmujące wy­konywanie czynności higienicznych okolic oczu czy stosowanie sztucznych łez bez konserwantów mają wpływ nie tylko na poprawę skuteczności le­czenia, ale także zwiększają komfort pacjenta [1, 2].

Pacjenci, którzy cierpią z powodu zaburzenia widzenia obuocznego bądź skarżą się na silny ból oka, najczęściej sami podejmują decyzję o kontakcie z okulistą. Należy jednak szczególnie zwracać uwagę na osoby, które opo­wiadają o wpadaniu na przedmioty w nieznanym otoczeniu, gdyż może to świadczyć o rozwijającej się poważnej chorobie.

Pogorszenie widzenia tylko w jednym oku również może zostać zi­gnorowane, ponieważ bywa kompenso­wane przez nasz mózg. Zaobserwowanie wytrzeszczu bądź zgłoszenie podczas wywiadu pogorszenia postrzegania barw, kontrastu, wielkości i kształtów powinno być skonsultowane z okulistą.

Silny ból oka bez zaczerwienienia, z za­chowaniem ostrego widzenia, może być objawem jaskry ostrej, wymagającym pilnej konsultacji ze specjalistą. War­to także zwrócić uwagę na nadmierne łzawienie jednostronne, pojawiające się u kobiet po 55. r.ż., które czasem może świadczyć o niedrożności dróg łzowych. W takim przypadku wcześniejsza wizy­ta u okulisty i udrożnienie kanalików zwiększa szansę na uniknięcie operacji.

Gdy dodatkowo dochodzi do wystą­pienia ostrego bólu z obrzękiem okolic kanalika łzowego, należy niezwłocznie skierować pacjentkę na ostry dyżur oku­listyczny [1, 2, 3].

Objawy zaburzeń powierzchni oka [2]:

uczucie zmęczenia oczu i/lub ciężkości powiek, uczucie suchości oka, uczucie obecności piasku pod powiekami, swędzenie oczu lub brzegów powiek, uczucie podrażnienia powierzchni oka lub powiek, pieczenie i ból oczu, zaczerwienienie oczu/zaczerwie­nienie brzegów powiek, okresowe zamglenie widzenia, łzawienie oczu/obecność ślu­zowatej wydzieliny w worku spojówkowym, światłowstręt.

Zespół suchego oka (ZSO)

ZSO to grupa objawów, w przebiegu których dochodzi do nieprawidłowego nawilżania powierzchni oka przez film łzowy, co jest spowodowane niedoborem łez, ich nadmiernym parowaniem lub nieprawidłowym składem bądź struk­turą.

Efektem tych zaburzeń jest niedo­stateczne zwilżenie oraz „smarowanie” powierzchni rogówki, które prowadzi do wystąpienia dyskomfortu u pacjenta. Warto podkreślić, że produkcja łez może pozostać prawidłowa lub nawet zwięk­szona, co może utrudnić rozpoznanie.

Zespół suchego oka często stwierdza się u kobiet w okresie menopauzy, towarzy­szy on również chorobom autoimmuno­logicznym, dermatologicznym, neurolo­gicznym oraz przewlekłym niedoborom witaminy A.

Ponadto ZSO może także być spowodowany doustnym stosowa­niem leków, takich jak m.in.: preparaty przeciwhistaminowe, antyarytmiczne, przeciwdepresyjne, doustne środki an­tykoncepcyjne, β-blokery czy diuretyki.

Czynnikiem predysponującym do ZSO jest także palenie tytoniu. Choroba ta występuje często, nawet u 11-17% osób dorosłych, a źle leczona może prowadzić do poważnych zmian powierzchni oka [1, 2, 4, 10].

Najbardziej charakterystycznymi objawami ZSO są: uczucie suchości oka, uczucie obecności ciała obcego w oku, pieczenie, przekrwienie, uczucie „piasku pod powiekami”, nadmierne łzawienie, wydzielina surowicza w worku spojówkowym, częste mruganie.

Symptomy choroby nasilają się w gorącym klimacie, pomieszczeniach silnie klimatyzowa­nych, wentylowanych lub ogrzewanych, ze względu na szybsze odparowywanie łez z powierzchni oka, a także podczas długich godzin pracy przed komputerem prowadzących do rzadszego mrugania i rozprowadzania filmu łzowego [2, 4].

Jako leczenie substytucyjne mogą być stosowane tzw. sztuczne łzy, które zawierają substancje nawilżające, takie jak: hialuronian sodu, glikol polietyle­nowy, guar hydroksypropylowy, sorbitol, trehaloza, dekspantenol oraz preparaty z witaminą A do stosowania miejsco­wego.

Przy doborze preparatu warto zwrócić uwagę na zawartość substan­cji konserwujących, które dodatkowo mogą wywierać działanie drażniące oko w przypadku nadwrażliwości oraz mieć niekorzystny wpływ na soczewki kontaktowe.

Jeśli jest to możliwe, warto sięgnąć po krople pozbawione konser­wantów, a dzięki specjalnym aplikato­rom w opakowaniach wielodawkowych można je stosować przez wiele miesięcy.

Pacjentowi, który zgłasza objawy ZSO, warto zalecić również chłodne okłady oraz odpowiednią higienę brzegów po­wiek (ogrzewanie powiek, masaż po­wiek, oczyszczanie powiek preparatami specjalistycznymi typu płyny czy chus­teczki przeznaczone do higieny brzegów powiek) [1, 2, 3, 4].

Osoby chorujące na zespół suche­go oka zazwyczaj źle tolerują soczewki kontaktowe, dlatego warto zasugero­wać zamianę ich na okulary z szerokimi oprawkami, które dodatkowo zmniejszą ekspozycję oczu na działanie wiatru.

Ko­lejnym krokiem jest zasugerowanie, aby pacjent starał się unikać długotrwałego przebywania w suchym środowisku, np. zrezygnował z korzystania z klimaty­zowanych pomieszczeń lub stosował nawilżacze powietrza, gdy wilgotność otoczenia jest zbyt niska. Umieszczenie monitora 10-20° poniżej poziomu oczu może zmniejszyć uciążliwość choroby u osób długo pracujących przed kom­puterem [1, 2, 3, 4].

Alergiczne zapalenie spojówek

Alergia oka dotyczy klinicznych posta­ci alergicznego zapalenia spojówek, do których zalicza się m.in.: ostre sezono­we alergiczne zapalenie spojówek (ang. Seasonal Allergic Conjunctivitis) i prze­wlekłe alergiczne zapalenie spojówek (ang. Persistent Allergic Conjunctivitis) [8].

Alergiczne zapalenie spojówek jest to odpowiedź zapalna spojówek oka na alergeny zewnątrzpochodne sezonowe (pyłki) lub całoroczne (sierść zwierząt, kurz domowy) albo inne alergeny środo­wiskowe, nawet jeśli w zapaleniu spojó­wek współwystępują inne rodzaje reakcji zapalnych.

Sezonowe alergiczne zapale­nie spojówek bardzo często towarzyszy atopowemu zapaleniu skóry, astmie czy egzemie. Jest to także najczęściej wystę­pujący rodzaj alergii ocznej, towarzyszą­cy zazwyczaj alergicznemu nieżytowi błony śluzowej nosa [2]. Ekspozycja na alergeny powoduje degranulację masto­cytów i uwalnianie histaminy oraz ak­tywację kaskady cytokin zapalnych [8].

Alergiczne zapalenie spojówek jest łatwe w rozpoznaniu, jeśli objawy są burzliwe lub sezonowe. Należą do nich: przekrwienie spojówek, łzawie­nie oraz świąd oczu. Często objawami towarzyszącymi są: kichanie i wodnisty katar.

W przypadku dużej ekspozycji na alergen może wystąpić ostre alergiczne zapalenie spojówek objawiające się sil­nym obrzękiem aż do zamknięcia szpa­ry powiekowej, przebiegającym wraz ze łzawieniem i swędzeniem.

Alergie spojówek całoroczne mają z reguły ła­godniejszy przebieg. Pacjent może skar­żyć się jedynie na okresowe swędzenie oczu lub tylko ich kącików bądź stałe przekrwienie oczu połączone z piecze­niem, szczególnie jeśli dłużej przebywa w pomieszczeniu, w którym jest obecny alergen [6, 7, 8].

Okresową bądź sezonową alergię spojówek powinien rozpoznać lekarz, który dysponuje możliwością przepro­wadzenia odpowiednich testów alergicz­nych. W przypadku wystąpienia ostrej reakcji alergicznej spojówek jej zdiagno­zowanie jest trudniejsze.

Występujący obrzęk górnej powieki, przypominający leżącą literę S, jest charakterystyczny dla zapalenia gruczołów łzowych i wymaga pilnej konsultacji okulistycznej [6, 7].

Pierwszym krokiem w przypad­ku podejrzenia wystąpienia alergicz­nego zapalenia spojówek powinno być zastosowanie niefarmakologicznych metod leczenia, takich jak: stosowanie chłodnych okładów, przemywanie oczu roztworem soli fizjologicznej w celu usunięcia alergenów, a także unikanie kontaktu z substancjami podejrzany­mi o wywołanie reakcji alergicznej czy też higiena okolic oczu za pomocą pre­paratów do tego wskazanych (w celu usunięcia alergenów nagromadzonych na rzęsach i brwiach) [7, 8].

W postę­ postę­powaniu farmakologicznym farmaceuta dysponuje lekami z grupy agonistów receptorów α-adrenergicznych, które są stosowane także w niealergicznym zapaleniu spojówek (tetryzolina, nafa­zolina), lekami przeciwhistaminowymi pierwszej generacji (azelastyna) oraz drugiej generacji (olopatadyna, która dodatkowo stabilizuje komórki tuczne spojówki) oraz kromonami (kromogli­kan disodowy), które zapobiegają de­granulacji mastocytów oraz uwalnianiu z nich histaminy i leukotrienów.

Podczas stosowania kromonów należy pamię­tać, że nie wolno jednocześnie stosować miękkich soczewek kontaktowych, a do uzyskania pożądanego efektu niezbęd­ne jest regularne stosowanie leku przez kilka tygodni [3, 6, 7, 8].

Wydając pacjentowi preparaty zawierające substancje obkurczające naczynia krwionośne (jak tetryzolina) bądź glikokortykosteroidy należy pa­miętać o tym, że zbyt długie ich stoso­wanie może prowadzić do poważnych zaburzeń filmu łzowego i stałego za­czerwienienia oka, a nawet wywołać jaskrę.

Ponadto pacjent nie powinien nigdy sam przedłużać terapii kroplami z kortykosteroidami ani też stosować ich bez zalecenia lekarza [3, 6, 7].

Zapalenie brzegów powiek
Zapalenie brzegów powiek jest przewle­kłym stanem zapalnym. Stany zapalne brzegów powiek dzielimy na mające podłoże zakaźne lub niezakaźne (o etio­logii łojotokowej), przy czym obydwa rodzaje mogą przebiegać jednocześnie.

Warto podkreślić, że ze względu na bliski kontakt powiek ze spojówką i rogówką, procesy chorobowe mogą objąć także te struktury i mieć wpływ na ostrość wzroku [2, 9].

Najczęstszą przyczyną przedniego zapalenia brzegów powiek jest zakażenie Staphylococcus aureus. Powstaje wskutek działania egzotoksyn lub reakcji immu­nologicznej na antygeny gronkowca. To właśnie egzotoksyny są odpowiedzialne za wywołanie ostrego zapalenia spojówki gałkowej.

Z kolei dysfunkcja łojowych gruczołów Zeissa w skórze powiek pro­wadzi do łojotokowego zapalenia przed­nich brzegów powiek. Charakteryzuje się ono przekrwieniem i obrzękiem powiek, a także przetłuszczaniem się tych okolic z obecnością miękkich, suchych łusek złuszczonego naskórka między sklejony­mi rzęsami.

Pacjent może wtedy odczu­wać pieczenie, swędzenie, światłowstręt oraz uczucie zalegania ciała obcego pod powieką. Objawy te najczęściej są bardziej nasilone rano, zaraz po przebudzeniu. W przypadku występowania zakażenia gronkowcem złocistym, u podstawy rzęs można zaobserwować twarde, łuskowa­te twory powstałe z zaschłej wydzieliny.

Ponadto często dochodzi do nieprawidło­wego wzrostu rzęs, ich wypadania oraz podrażnienia rogówki [5, 9].

Higiena brzegów powiek – ważny element profilaktyki schorzeń powierzchni oka [9]:

w domowych apteczkach po­winny znajdować się preparaty stosowane do higieny brzegów powiek (w szczególności nasą­czane chusteczki); w przypadku zapalenia spojówek wdrożenie higieny brzegów po­wiek skutkuje efektywniejszym działaniem leków stosowanych miejscowo oraz ich łatwiejsze podanie; chusteczka do higieny brzegów powiek może mieć zastosowanie: – w przypadku podrażnienia lub łzawienia oka w wyniku obecności ciała obcego na powierzchni oka, – jako uzupełnienie profilaktyki zadrażnień u osób noszących soczewki kontaktowe; chusteczki do higieny brzegów powiek ze względu na swoje opakowanie (jednorazowe, jałowe torebki, pozbawione substancji drażniących) mogą być także stosowane jako produkt do dema­kijażu zapobiegający powstawa­niu podrażnień.

Zapalenie brzegów powiek uzna­je się również za oczną manifestację trądziku różowatego, który występuje częściej u pacjentów w starszym wieku, ale także u pacjentów z zaburzeniami hormonalnymi [2].

Pacjentowi w trakcie oczekiwania na wizytę okulistyczną, u którego wystę­puje podejrzenie stanów zapalnych brze­gów powiek, można zalecić stosowanie ciepłych kompresów, a także zadbanie o prawidłową higienę brzegów powiek za pomocą specjalistycznych i hipoalergicz­nych chusteczek bądź jałowych gazików, które można zwilżyć fizjologicznymi roz­tworami soli lub przeznaczonymi do tego preparatami.

W przypadku występowania objawów suchego oka warto dodatkowo polecić stosowanie preparatów sztucz­nych łez. W praktyce farmakologicznej w leczeniu stosowane są krople bądź maści z antybiotykiem, a czasem dodat­kowo w razie konieczności podaje się glikokortykosteroidy.

Zaobserwowanie przez pacjenta różnego rodzaju guzków, nisz wrzodowych, ubytków tkankowych powinno być skonsultowane z okulistą, ponieważ mogą to być nie tylko gradów­ki, ale zmiany nowotworowe. Ponad 20% z tych niewinnie wyglądających zmian to nowotwory złośliwe [5, 9, 11].

Podsumowanie

W leczeniu chorób oczu, w szczególności powierzchni oka, ważną rolę odgrywają farmaceuci, którym pacjenci zgłaszają swoje problemy okulistyczne. Należycie przeprowadzony wywiad z pacjentem pozwoli na wdrożenie właściwego spo­sobu postępowania, a szybka i prawi­dłowa reakcja farmaceuty (skierowanie pacjenta do okulisty) może pomóc nawet w uratowaniu wzroku pacjenta.

Autorzy:
mgr farm. Marek Niewiadomski
Katarzyna Kostryka

Artykuł pochodzi z 53. Wydania „Farmakoekonomiki Szpitalnej”

Źródła:

• • • 1. 1. 1. 1. Stankiewicz A.: Najważniejsze (najczęstsze) problemy okulistyczne w praktyce lekarza rodzinnego. Family Medicine & Primary Care Review. 2013. Tom 15, nr 3, 477-482.
               2. Zaleska-Żmijewska A.: Rola lekarza POZ w leczeniu najczęstszych schorzeń powierzchni oka. Lekarz POZ. 2016. Tom 2, nr 4, 349-355.
               3. Jachowicz R.: Farmacja Praktyczna. Wyd. 2. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2016.
               4. Prost M.: Zespół suchego oka. https://www.mp.pl (stan z dn. 20.11.2020 r.).
               5. Pogrzebielski A.: Zapalenie i zakażenie spojówek. https://www.mp.pl (stan z dn. 20.11.2020 r.).
               6. Grałek M.: Stany zapalne powiek u dzieci – zasady postępowania. https://podyplomie.pl (stan z dn. 20.11.2020 r.).
               7. Bogacka E.: Alergiczne zapalenie spojówek. https://www.mp.pl (stan z dn. 20.11.2020 r.).
               8. Stencel-Gabriel K.: Choroby alergiczne oka u dzieci z punktu widzenia lekarza praktyka. Alergia Astma Immunologia. 2018. Tom 23, nr 3, 128-132.
               9. Gościniewicz P., Drzyzga Ł.: Aktualne poglądy na znaczenie higieny brzegów powiek w leczeniu i zapobieganiu schorzeniom narządu wzroku. Ophthatherapy. 2014. Tom 1, nr 2, 102-106.
               10. Ambroziak A.M.: Zespół suchego oka – wytyczne praktyczne AAO 2018. https://podyplomie.pl (stan z dn. 1.12.2020 r.).
               11. Trockenes Auge (Sicca-Syndrom) und Blepharitis. http://augeninfo.de (stan z dn. 20.11.2020 r.).