Zdjęcie pochodzi z serwisu stock.adobe.com
W opracowaniu zaprezentowano zidentyfikowane problemy i zagrożenia, wdrożone rozwiązania oraz wypracowane schematy działania Pracowni Żywienia Pozajelitowego SPSK im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie podczas pandemii COVID-19. Praca ma na celu również przybliżyć wieloaspektowość działania samej pracowni nie tylko w kategoriach ciągłości produkcji i płynności dostaw, ale przede wszystkim opieki farmaceutycznej nad pacjentem żywionym pozajelitowo.
Sto lat temu świat zmagał się z jedną z najbardziej śmiercionośnych epidemii, jaką była grypa hiszpanka, w wyniku której śmierć poniosło co najmniej 50 mln osób na świecie [1]. Trochę więcej niż rok temu chyba jeszcze nikt nie przypuszczał, że przed nami jest kolejna, bardzo groźna w skutkach, epidemia, wydarzająca się w czasach ogromnego postępu technologicznego, dającego – jak widać – złudne wrażenie, że człowiek jest w stanie szybko opanować każde zagrożenie.
Pandemia COVID-19 postawiła nowe wyzwania przed wszystkimi zawodami medycznymi, w tym przed farmaceutami szpitalnymi. Duża zachorowalność, konieczność zachowywania dystansu społecznego, długoterminowe kwarantanny obejmujące wszystkich ludzi mających kontakt z wirusem, strach, czasami wręcz paniczny, przed zakażeniem wirusem, który u jednych nie wywołuje żadnych objawów, a innym przynosi śmierć – to rzeczywistość, w której ustanowione wcześniej procedury przestają funkcjonować.
Zależność pacjenta żywionego pozajelitowo od wielu osób zaangażowanych w proces tworzenia i dostawy mieszaniny żywieniowej do jego domu powoduje, że w tym szczególnym okresie pandemii jego poczucie bezpieczeństwa jest zagrożone. Dlatego naszym nadrzędnym celem było opracowanie takich rozwiązań, w których pacjent żywiony pozajelitowo ma pewność dostawy mieszaniny, od której zależy jego życie.
Żywienie pozajelitowe – co to jest?
Mieszaniny żywienia pozajelitowego to jałowa, apirogenna forma leku podawana drogą dożylną przez żyły obwodowe lub centralne. Składają się one z ponad 50 substancji. Jest to receptura skomponowana w sposób zapewniający pokrycie zapotrzebowania danego pacjenta na płyny oraz zaspokajający jego potrzeby energetyczne. Składnikami mieszaniny żywieniowej są: glukoza, aminokwasy, tłuszcze, elektrolity, witaminy, mikroelementy i woda [2, 3]. Jednym z zadań farmaceuty jest zapewnienie stabilności mieszaniny oraz ewentualnej kompatybilności z innymi lekami, w przypadku ich jednoczesnej podaży.
Żywienie pozajelitowe jest stosowane wtedy, gdy nie ma możliwości dostarczenia wystarczającej ilości składników odżywczych oraz wody drogą przewodu pokarmowego. Sytuacje kliniczne prowadzące do zastosowania żywienia pozajelitowego to [4]:
- zespół jelita krótkiego wskutek resekcji lub wyłączenia z pasażu jelita cienkiego,
- zaburzenia wchłaniania,
- przetoki jelitowe,
- stany zapalne jelit,
- urazy jelita,
- niedrożność przewodu pokarmowego [4].
W Polsce procedurą żywienia pozajelitowego w warunkach domowych objętych jest około 1200 osób dorosłych. Nasz ośrodek jest pierwszym w Polsce i jednym z najliczniejszych na świecie pod względem pacjentów objętych opieką żywieniową.
Przygotowywanie mieszanin żywienia pozajelitowego
Mieszaniny żywienia pozajelitowego w większości krajów europejskich są przygotowywane w aptece szpitalnej przez wyspecjalizowany personel zgodnie ze standardami farmaceutycznymi oraz dostarczane do domu pacjenta. Najczęściej otrzymuje on zaopatrzenie na 7 dni.
Polska jest jednym z niewielu krajów, w których dopuszczalne jest przygotowanie mieszaniny żywienia pozajelitowego przez pacjenta samodzielnie w domu. Osoby przygotowujące mieszaninę są przeszkolone przez wyspecjalizowany personel. Ten sposób przygotowywania mieszanin zapewnia zaopatrzenie w mieszaniny żywieniowe na okres do 60 dni .
SARS-CoV-2
Obecnie zespół naszej pracowni (Pracownia Żywienia Pozajelitowego SPSK im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie, przyp. red.) przygotowuje mieszaniny żywieniowe dla 55 pacjentów żywionych w warunkach domowych oraz zapewnia zaopatrzenie w mieszaniny żywienia pozajelitowego oddziałów szpitalnych, w tym oddziału neonatologii. W ciągu jednego dnia roboczego wytwarzamy 94 mieszaniny żywieniowe. Nasz zespół pracuje w składzie: jedna doktor nauk farmaceutycznych, jedna magister farmacji, trzech techników farmacji oraz trzech magistrów farmacji pracujących na częściowym etacie w naszej pracowni oraz w aptekach ogólnodostępnych.
Problemy, z którymi przyszło nam się zmierzyć w czasie pandemii i ich skutki podsumowano w Tabeli 1.
Tabela 1. Problemy i ich skutki powstałe w pracowni żywieniowej w wyniku epidemii SARS-CoV-2. Opracowanie własne
| PROBLEM | SKUTEK |
| Przejściowe braki w zaopatrzeniu w substraty do produkcji mieszanin. | Konieczność modyfikacji recept z uwzględnieniem dostępnych produktów. |
| Zakażenie wirusem SARS-CoV-2 personelu fachowego pracowni żywienia pozajelitowego. | Absencja personelu fachowego oraz zwiększenie ilości wytwarzanych mieszanin przez pozostałych pracowników. |
| Zakażenie wirusem SARS-CoV-2 lekarzy zlecających recepty na mieszaniny żywieniowe. | Wydłużony czas oczekiwania na recepty żywieniowe – przesunięcie czasu pracy farmaceuty. |
| Absencja personelu pomocniczego i sprzątającego z powodu zakażenia wirusem SARS-CoV-2. | Obciążenie personelu fachowego pracą wykonywaną przez personel pomocniczy. |
| Zakażenie wirusem SARS-CoV-2 pacjentów żywionych pozajelitowo w warunkach domowych oraz ich hospitalizacja w innych szpitalach. | Dostarczanie mieszanin żywieniowych do szpitali nieposiadających możliwości przygotowania mieszanin indywidualnych. Szkolenia telefoniczne lekarzy i pielęgniarek. |
| Zmniejszenie do minimum czasu spędzonego w pracowni przez farmaceutów pracujących w aptekach ogólnodostępnych. | Zwiększenie ilości wytwarzanych mieszanin przez stałych pracowników. |
Zagrożeniem, które mogłoby doprowadzić do niedostarczenia mieszaniny żywieniowej do pacjenta, jest zakażenie i absencja kuriera firmy transportowej. Plan działania, opracowany już w pierwszych tygodniach od ogłoszenia pandemii, zapewnia pacjentom żywionym pozajelitowo w warunkach domowych zaopatrzenie w mieszaniny odżywcze w każdej z ww. sytuacji.
Najpoważniejszym zagrożeniem jest zakażenie personelu, co bezpośrednio przekłada się na spadek ilości wytwarzanych mieszanin. Jeśli zakażenie dotyczyłoby większej liczby personelu, mogłoby dojść do sytuacji, w której pracownia nie byłaby w stanie zaopatrzyć wszystkich pacjentów. Dlatego nasz plan zapewnia zaspokojenie potrzeb pacjenta na co najmniej trzy tygodnie, w trakcie których możliwe jest opracowanie dodatkowych scenariuszy awaryjnych.
W schemacie zapewnienia zaopatrzenia na trzy tygodnie pacjent otrzymuje: indywidualne worki żywieniowe, worki płynowe oraz worki RTU (ang. ready-to-use). Worek RTU oraz skład worka płynowego dobrano tak, aby pokryć zapotrzebowanie na płyny i elektrolity
Zmiany te wymagały od nas przeorganizowania systemu pracy, stworzenia imiennych broszur informacyjnych dla pacjentów oraz modyfikacji tras transportu do pacjenta. Każdy pacjent otrzymał od nas imienną broszurę wyjaśniającą zaistniałą sytuację, schemat podawania worków (data – dzień tygodnia – rodzaj worka), warunki ich przechowywania, instrukcję aktywacji worków RTU oraz dane kontaktowe. Poza telefonem służbowym pracowni, znalazły się tam telefony prywatne magistrów farmacji. Naszym zwyczajem był ponowny kontakt telefoniczny z pacjentem lub opiekunem pacjenta w ciągu kolejnych dni, aby sprawdzić, czy wszystko przebiega prawidłowo. Większość zgłaszanych problemów dotyczyła kwestii technicznych związanych z aktywacją worka RTU.
Po sześciu tygodniach pacjenci otrzymali ankietę z kilkoma pytaniami zarówno na temat ich stanu klinicznego (uczucie głodu, pragnienia, utrata lub wzrost masy ciała, zwiększone wydzielanie stomijne), jak i poczucia bezpieczeństwa oraz oceny współpracy z Pracownią Żywienia Pozajelitowego.
Jedynie trzy osoby zanotowały spadek masy ciała, dwie – uczucie osłabienia. Wszyscy czuli się bezpiecznie i bardzo wysoko ocenili współpracę z pracownią.
Obecnie wszyscy pacjenci żywieni mieszaninami przygotowywanymi przez pracownię otrzymują worki indywidualne w cyklu siedmiodniowym. Każdy z pacjentów jest również zaopatrzony w osiem worków RTU, najbardziej zbliżonych składem do worków indywidualnych, na wypadek braku możliwości wytworzenia lub transportu worka żywieniowego wytwarzanego przez pracownię.
Zwiększyliśmy stany magazynowe wszystkich substratów niezbędnych do wytworzenia mieszanin żywienia pozajelitowego oraz osprzętu używanego przez pacjenta do podaży mieszaniny i opieki nad dostępem naczyniowym.
Podsumowanie
Stan pandemii pokazał, że pacjenci samodzielnie przygotowujący mieszaniny żywieniowe są najmniej narażeni na nieprzewidywalne wydarzenia losowe. Stanowią autonomiczne, zamknięte jednostki – są optymalnie zaopatrzeni w mieszaniny żywieniowe na wiele tygodni i nie muszą wychodzić z domu. Nie wymagają kontaktu z kurierem dostarczającym mieszaniny odżywcze.
Pandemia weryfikuje wiele wcześniej przyjętych procedur i wymusza tworzenie nowych.
Autorki:
dr n. farm. Sylwia Osowska,
mgr farm. Magdalena Burkacka
Pracownia Żywienia Pozajelitowego,
SPSK im. prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie
Artykuł został opublikowany na łamach 53. Wydania kwartalnika Farmakoekonomika Szpitalna
Źródła:
- Serwis zdrowie. Hiszpanka: taka epidemia już się nie powtórzy. https:// zdrowie.pap.pl/byc-zdrowym/hiszpanka-taka-epidemia-juz-sie-nie-powtorzy (stan z dn. 15.12.2020 r.).
- O’Keefe S.J., Buchman A.L., Fishbein T.M., Jeejeebhoy K.N., Jeppesen P.B., Shaffer J.: Short bowel syndrome and intestinal failure: Consensus definitions and overview. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2006. Vol. 4, 6-10.
- Dibb M., Teubner A., Theis V., Shaffer J., Lal S.: Review article: The management of long-term parenteral nutrition. Alimentary pharmacology and therapy. 2013. Vol. 37, No. 6, 587-603.
- Pironi L., Arends J., Bozzetti F., Cuerda C., Gillanders L., Jeppesen P.B., Joly F., Kelly D., Lal S., Staun M., et al.: Espen guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clinical Nutrition. 2016. Vol. 35, 247-307.