Jakość i bezpieczeństwo terapii żywieniowej z punktu widzenia farmaceuty szpitalnego

W ostatnich latach na farmaceutów szpitalnych nałożono wiele nowych obowiązków, w tym udział w terapii żywieniowej. Głównym priorytetem farmaceutów w tym zakresie jest zapewnienie bezpiecznej, ukierunkowanej na pacjenta, terapii w ramach żywienia dojelitowego i pozajelitowego.

Do obowiązków farmaceutów należy organizowanie zaopatrzenia szpitala w leki czy wyroby medyczne niezbędne do prowadzenia terapii żywieniowej. Dzięki fachowej wiedzy na temat składu dostępnych na rynku preparatów i wskazań do ich stosowania, farmaceuta może być partnerem lekarza i aktywnie uczestniczyć w doborze odpowiedniej diety, monitorowaniu zarówno postępów leczenia, jak i działań niepożądanych, ocenie ryzyka wystąpienia interakcji oraz w rozwiazywaniu problemów lekowych.

Co więcej, farmaceuci szpitalni są odpowiedzialni za sporządzanie mieszanin do żywienia pozajelitowego. Wykorzystanie wiedzy z zakresu technologii postaci leku, wprowadzenie zasad Dobrej Praktyki Wytwarzania oraz wykorzystanie innowacyjnego sprzętu gwarantuje jakość i bezpieczeństwo wytworzonego leku.

Specjalizacja z żywienia klinicznego stwarza farmaceucie wiele możliwości spełnienia zawodowego, ale wymaga od niego nie tylko szerokiej fachowej wiedzy teoretycznej i praktycznej, lecz także znajomości aktualnych wytycznych i wdrażania ich w codziennej pracy w celu zapewnienia pacjentom odpowiedniej opieki farmaceutycznej.

Leczenie żywieniowe

Leczenie żywieniowe stanowi nieodłącz­ny element nowoczesnej terapii chorych, a pokrycie zapotrzebowania na składniki odżywcze ma istotny wpływ na poprawę wyników leczenia, redukcję liczby po­wikłań, skrócenie czasu hospitalizacji i obniżenie kosztów leczenia [1].

Leczenie żywieniowe polega na po­daży białka, źródeł energii, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych w ilo­ściach zaspokajających zapotrzebowanie dobowe, dostosowanych do możliwości metabolicznych pacjenta i obejmuje:

• żywienie dojelitowe:
• drogą naturalną (doustną) przez: modyfikację diety do­ustnej; wzbogacanie diety do­ustnej dietami cząstko­wymi zawierającymi je­den składnik odżywczy: białko, węglowodany lub tłuszcz; stosowanie żywności specjalnego przezna­czenia medycznego jako uzupełnienie diety doustnej lub jako jedyne źródło pożywienia pod warunkiem pełnego po­krycia zapotrzebowania na składniki odżywcze;
• przez sztuczny dostęp: zgłęb­nik nosowo-żołądkowy, no­sowo-jelitowy, nosowo-dwu­nastniczy lub przez przetokę odżywczą, dietami przemy­słowymi należącymi do ka­tegorii żywności specjalnego przeznaczenia medycznego;
• żywienie pozajelitowe polegające na podaży składników odżywczych drogą dożylną (żyły obwodowe lub centralne),
• łączone żywienie pozajelitowo­-dojelitowe, które polega na tym, że część zapotrzebowania na ener­gię i składniki odżywcze zostaje za­spokojona drogą dożylną, a pozo­stała część – drogą dojelitową [1, 2].

W celu zapewnienia prawidłowe­go leczenia żywieniowego, w ramach swoich kompetencji zawodowych far­maceuta szpitalny jest zobowiązany do:

• zamawiania, przechowywania oraz dostarczania preparatów i sprzętu do żywienia zgodnie z potrzebami pacjentów szpitala,
• sporządzania mieszanin do żywie­nia pozajelitowego,
• kontroli i konsultacji składu mie­szaniny żywieniowej pod kątem jej bezpieczeństwa,
• monitorowania działań niepożą­danych produktów leczniczych i wyrobów medycznych,
• konsultacji farmakoterapii przez sztuczne dostępy żywieniowe [1, 3].

Ponadto w przypadku realizacji usług w ramach procedury żywienia w warun­kach domowych, farmaceuta posiadający certyfikat ukończenia kursu z zakresu le­czenia żywieniowego w warunkach do­mowych zwykle odpowiada również za:

• organizację dostaw preparatów i sprzętu do żywienia,
• edukację pacjenta i/lub opiekuna w zakresie: odpowiedniego przecho­wywania mieszanin,
• przygotowania miesza­niny do podania,
• postępowania w sytu­acjach awaryjnych [1, 3].

Realizacja powyższych obowiąz­ków to trudne wyzwanie wymagające nie tylko szerokiego zakresu fachowej wiedzy teoretycznej, ale również prak­tycznej. Poniżej przedstawiono kluczowe aspekty terapii żywieniowej z punktu widzenia farmaceuty szpitalnego.

Zamawianie

Jednym z podstawowych zadań farmaceu­ty w szpitalu jest zaopatrzenie oddziałów w produkty lecznicze i wyroby medyczne. W kontekście terapii żywieniowej będzie to: żywność specjalnego przeznaczenia medycznego (FSMP, ang. food for spe­cial medical purposes) w postaci diet doustnych czy dojelitowych, mieszaniny do żywienia pozajelitowego, witaminy i pierwiastki śladowe, elektrolity i płyny infuzyjne, a także sprzęt i wyroby medycz­ne niezbędne zarówno do wytworzenia sztucznego dostępu oraz opieki nad nim, jak i do podawania diety. Na rynku omó­wiono produkty różniące się składem, przeznaczeniem, postacią i funkcjonal­nością, niezbędne do prowadzenia terapii żywieniowej w szpitalu (Rycina 1.) [1, 2].

Należy pamiętać, że tylko właściwy dobór preparatu do problemu zdrowot­nego pacjenta, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu, gwarantuje uzyskanie zamierzonego celu żywieniowego [1]. Dla­tego niezwykle ważne jest wprowadzenie do receptariusza szpitalnego zróżnicowa­nych preparatów doustnych, dojelitowych i pozajelitowych oraz zapewnienie ich dostępności. Podstawową zasadą jest ra­cjonalizacja terapii z dostosowaniem jej do profilu szpitala na podstawie:

• specyfikacji pacjentów szpitala (z uwzględnieniem grup wieko­wych dorośli/dzieci/niemowlęta i noworodki),
• specyfikacji oddziałów (związanej ze specjalnościami medycznymi oraz rodzajem udzielanych świadczeń),
• specyfikacji ilości (miesięcznych/ rocznych – istotne nie tylko w kon­tekście umowy dostawy oraz za­mówień, ale także posiadania od­powiednich zapasów).

Znajomość składu dostępnych na rynku preparatów i wskazań do ich stosowania w odpowiednich grupach chorych jest potrzebna nie tylko do przygotowania specyfika­cji asortymentowej, ale również do pracy klinicznej. Farmaceuta może być partnerem lekarza i aktywnie uczestniczyć w doborze odpowied­niej diety, monitorować postępy leczenia oraz działania niepożąda­ne, sprawdzać ryzyko wystąpienia interakcji pomiędzy stosowanym leczeniem farmakologicznym a ży­wieniem klinicznym, a także roz­wiązywać problemy lekowe.

Preparaty do żywienia mogą być zamawiane i wydawane zarówno na zabezpieczenie oddziału, zwłaszcza standardowe diety FSMP, elektrolity, wi­taminy, pierwiastki śladowe oraz mate­riały medyczne umożliwiające włączenie wsparcia żywieniowego całodobowo, jak i na podstawie recepty indywidual­nej dla konkretnego pacjenta. W prak­tyce recepty indywidualne stosuje się w przypadku mieszanin do żywienia pozajelitowego (wzór recepty określają standardy Polskiego Towarzystwa Far­maceutycznego – PTFarm) czy specja­listycznych diet FSMP przeznaczonych dla pacjentów z określonymi schorze­niami oraz wszystkich preparatów dla pacjentów domowych, gwarantując tym samym racjonalizację i bezpieczeństwo terapii. Zasady zleceń, terminy realiza­cji i częstotliwość dostaw powinny być określone w wewnętrznych procedurach szpitala z uwzględnieniem organizacji pracy na oddziałach i w labolatorium oraz godzin pracy apteki szpitalnej.

Przechowywanie

Wyroby medyczne, FSMP oraz więk­szość produktów leczniczych można przechowywać w kontrolowanej tem­peraturze pokojowej (do +25°C) w ter­minie oznaczonym przez producenta.

Wyjątek stanowią gotowe miesza­niny do żywienia pozajelitowego oraz niektóre preparaty witamin, które należy przechowywać w lodówce z kontrolowa­ną temperaturą w zakresie +2 do +8°C zgodnie z terminem przydatności ozna­czonym na etykiecie. Preparaty zawie­rające aminokwasy, emulsję tłuszczową, witaminy czy pierwiastki śladowe na­leży chronić przed światłem. Właściwe warunki przechowywania mają duże znaczenie dla zachowania odpowiedniej jakości produktów leczniczych, ograni­czając nie tylko ryzyko mikrobiologicz­ne, ale i ryzyko wystąpienia interakcji oraz rozkładu substancji czynnych [3].

Dostarczanie

Gotowe mieszaniny do żywienia poza­jelitowego, przygotowane w aptece szpi­talnej, wymagają specjalnych warunków transportu. Powinny być transportowane w pojemnikach izotermicznych z wkła­dami chłodniczymi, które zapewniają temperaturę od +2 do +8°C (zwłaszcza w przypadku mieszanin wykonanych na zapas oraz w procedurze żywienia domo­wego). Pozostałe preparaty i wyroby nie wymagają szczególnych warunków [3].

Sporządzanie mieszanin do żywienia pozajelitowego

Za sporządzanie mieszanin żywienio­wych dożylnych zgodnie z farmaceu­tycznymi standardami sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycz­nego uważa się:

• przygotowanie mieszanin według recepty lekarskiej, z pojedynczych składników (aminokwasów, węglo­wodanów, emulsji tłuszczowej, mikro­elementów i witamin) w warunkach aseptycznych pracowni żywienia,
• suplementację przemysłowych worków wielokomorowych (tzw. RTU, ang. ready to use) według zleceń lekarskich, w warunkach aseptycznych, z wykorzystaniem loży z nawiewem laminarnym, w aptece szpitalnej [1, 3].

Farmaceuta odpowiedzialny za spo­rządzanie mieszanin do żywienia musi znać obowiązujące standardy i wymaga­nia farmakopealne stawiane tej postaci leku oraz Zasady Dobrej Praktyki Wy­twarzania, aby zapewnić odpowiednią jakość leku i bezpieczeństwo pacjentów [3, 4]. Pomyłka lub zakażenie mieszaniny na etapie sporządzania może stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia lub życia pacjenta [6]. Istotne dla zapewnienia ja­kości jest opracowanie procedur i instruk­cji opisujących każdą czynność podczas sporządzania mieszanin, co gwarantuje powtarzalność procesu oraz – w razie potrzeby – szybką analizę błędów. Nie mniej ważna od zapewnienia jakości jest rutynowa kontrola zarówno gotowych mieszanin oraz warunków ich sporzą­dzania, jak i personelu.

Wybór metody sporządzania mie­szanin zależy od warunków struktural­nych szpitala oraz potrzeb pacjenta. Obie metody są tak samo skuteczne. Niemniej jednak, chociaż stosowanie worków RTU jest zwykle korzystniejsze pod wzglę­dem ekonomicznym, to stosowanie worków indywidualnych jest konieczne u pacjentów ze specjalnymi potrzebami (np. noworodki, dzieci, pacjenci z dużym zapotrzebowaniem elektrolitowym, nie­wydolnością wątroby, nerek).

Przygotowanie mieszanin wg recepty lekarskiej, z pojedynczych składników, może odbywać się metodą manualną lub z wykorzystaniem automatycznych pomp sterowanych komputerowo. Zalety metody automatycznej to: bezpieczeństwo, wydaj­ność oraz kompletna dokumentacja pro­cesu, zgodna ze aktualnymi standardami (PTFarm oraz FP XI), natomiast główną wadą są codzienne koszty uruchomienia pomp [3, 4]. Szacuje się, że w przypadku średniego zapotrzebowania, wynoszące­go 15 mieszanin dziennie, opłacalne jest sporządzanie ich metodą automatyczną z pojedynczych składników [5]. W przy­padku mniejszego zapotrzebowania lub braku możliwości organizacyjnych, należy zapewnić dostęp do mieszanin indywidu­alnych z pracowni żywienia pozajelitowe­go innego szpitala na podstawie umowy.

Kontrola i konsultacja składu mieszaniny żywieniowej pod kątem jej bezpieczeństwa

Kontrola bezpieczeństwa mieszaniny ży­wieniowej powinna obejmować aspekt farmaceutyczny – bezpieczeństwo leku oraz kliniczny – bezpieczeństwo pacjenta. Pod względem farmaceutycznym należy sprawdzić, czy zlecone składniki miesza­niny, ich ilość i rodzaj nie będą źródłem potencjalnych niezgodności, a także czy nie zostały przekroczone stężenia gra­niczne składników mieszaniny na pod­stawie iloczynów stężeń oraz dostępnych badań stabilności.

W przypadku worków wielokomorowych należy skontrolować zgodność z zaleceniami producentów w zakresie ilości, asortymentu dodawa­nych składników (tabele suplementacji dostępne na życzeniu u producenta oraz w farmaceutycznych standardach sporzą­dzania mieszanin do żywienia pozajelito­wego PTFarm) [1, 3]. Natomiast w aspek­cie klinicznym należy zweryfikować, czy osmolarność mieszaniny jest prawidłowa z punktu widzenia drogi podania oraz czy dawkowanie składników jest zgodne z wy­tycznymi. W przypadku przekroczenia da­wek, farmaceuta powinien skonsultować skład z lekarzem, czy zlecone dawkowanie jest uzasadnione klinicznie, czy też wynika z błędu lub pomyłki zlecającego [15].

Monitorowanie działań niepożądanych produktów leczniczych i wyrobów medycznych

Obowiązek monitorowania działań nie­pożądanych przez farmaceutów wynika z ustawy o izbach aptekarskich, Prawa farmaceutycznego oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia [4, 8, 9]. Odpowiedni udział farmaceutów w procesie monito­rowania bezpieczeństwa terapii żywienio­wej może znacząco wspomóc weryfikację występowania działań niepożądanych u pacjenta oraz zwiększyć ich zgłaszal­ność, a w konsekwencji doprowadzić do podniesienia poziomu efektywności i bezpieczeństwa leczenia żywieniowego.

Dobrze znane działania niepożą­dane związane z terapią żywieniową obejmują mechaniczne skutki uboczne, takie jak niedrożność cewnika i zakaże­nia związane z cewnikiem, zaburzenia metaboliczne, takie jak hiperglikemia i hipertrójglicerydemia oraz zakaże­nia. Dożylne podanie emulsji lipido­wych i nadmiar węglowodanów mogą zwiększyć ryzyko hipertriglicerydemii, hipercholesterolemii, hiperglikemii i cholestazy. Ponadto dożylna podaż aminokwasów może wywołać zwięk­szenie stężenia azotu mocznikowego we krwi, zasadowicę metaboliczną, hi­peramonemię, stupor i inne zaburzenia neurologiczne, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby.

Częstymi objawami niepożądany­mi obserwowanymi po podaży żywienia pozajelitowego są: zaburzenia żołądko­wo-jelitowe (nudności, wymioty), świąd skóry i wysypka, zaburzenia ośrodkowe­go i obwodowego układu nerwowego (zawroty głowy) oraz tachykardia [10]. Podczas prowadzenia żywienia enteral­nego mogą wystąpić objawy nietoleran­cji ze strony przewodu pokarmowego, takie jak: nudności, wymioty, biegunki, zaleganie żołądkowe i zaparcia [11].

Konsultacja farmakoterapii przez sztuczne dostępy żywieniowe

Do podania leków pacjentowi żywio­nemu dojelitowo można wykorzystać sztuczny dostęp, ale zwykle wiąże się to ze stosowaniem leków poza wskazaniami rejestracyjnymi i wymaga zgody pacjen­ta. Używanie leku w sposób niezgodny z charakterystyką produktu leczniczego (ChPL) jest związane z większym ryzy­kiem oraz z dodatkową odpowiedzialno­ścią. Taka forma farmakoterapii powinna podlegać ocenie farmaceuty, który osza­cuje skuteczność podania leku, biorąc pod uwagę takie czynniki, jak: miejsce wchłaniania substancji leczniczej, miejsce założenia zgłębnika, średnicę zgłębnika, rodzaj podawanego leku, ewentualne in­terakcje pomiędzy podawanymi lekami oraz pomiędzy lekiem a dietą [12].

Prawidłowa ocena farmakoterapii prowadzona przez farmaceutę może zapobiec groźnym powikłaniom w ży­wieniu dojelitowym, przyczynić się do zminimalizowania ryzyka pojawienia się działań niepożądanych oraz inte­rakcji lekowych i niezgodności pomię­dzy lekami a składnikami diet, a także uszkodzenia dostępu.

Rozwiązaniem problemów lekowych może być: alter­natywne leczenie, wykorzystujące inne, ale zgodne z ChPL, drogi podania leku (np. transdermalna, doodbytnicza, po­zajelitowa, wziewna) lub inne dostępne leki generyczne o odpowiedniej posta­ci lub odpowiedniki farmaceutyczne i terapeutyczne, które można podawać bez zmiany postaci leku. W przypadku braku możliwości zmiany leku można zaproponować schemat podaży zapew­niający odpowiednią skuteczność leku oraz minimalizujący ryzyko wystąpienia działań niepożądanych [12].

Jednoczesne stosowanie leków do­ustnych przez pacjentów żywionych po­zajelitowo zazwyczaj nie jest przeciwwska­zane, jednak pacjenci wymagający takiego wsparcia zwykle cierpią na ciężką czyn­nościową lub anatomiczną niewydolność przewodu pokarmowego, ograniczającą możliwości wchłaniania jelitowego. Zabu­rzenia wchłaniania wpływają na losy leków w ustroju, prowadząc do niepewnej ich biodostępności lub jej braku, dlatego de­cydując się na podawanie leków doustnych tej grupie chorych należy wybrać odpo­wiednią postać leku.

Najlepiej wchłaniane są substancje lecznicze podawane w po­staci roztworu, syropu, zawiesiny. Jednak leki w tej formie zwykle są przeznaczone dla dzieci i wymagają podania dużych ob­jętości, aby osiągnąć odpowiednią dawkę, oraz mają dużą osmolarność, co może powodować działania niepożądane, takie jak biegunki, wymioty czy bóle brzucha. W przypadku stałych form leków najlepsze są tabletki rozpadające się w jamie ustnej lub te przeznaczone do rozgryzania czy żucia.

Z tradycyjnych form warto wybierać takie, które można kruszyć, rozpuszczać w płynach czy wysypać z kapsułek, zwłasz­cza w przypadku pacjentów, u których w stomii pojawiają się niezmienione tablet­ki. Należy unikać form o modyfikowanym uwalnianiu (powolnym, kontrolowanym lub przedłużonym) [13].

Interakcje pomiędzy lekami do­ustnymi a żywieniem pozajelitowym są rzadkie. Najczęściej obserwowany klinicznie jest antagonizm witaminy K zawartej w preparatach witaminowych oraz w emulsji tłuszczowej z lekami prze­ciwzakrzepowymi, dlatego u pacjentów leczonych antagonistami witaminy K po włączeniu żywienia pozajelitowego należy kontrolować INR i dostosować odpowiednio dawki leków. Ponadto żywienie pozajelitowe wzmacnia pro­zapalne cytokiny i hamuje aktywność enzymów cytochromu CYP450, np. glutamina hamuje CYP3A i CYP2C. Co więcej, uszkodzenie wątroby spo­wodowane żywieniem pozajelitowym może również wpływać na wątrobowy metabolizm leków [14]. Wszystkie te aspekty należy rozważyć włączając nowe leki w grupie pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe.

Oprócz wymienionych interakcji farmakokinetycznych i farmakody­namicznych, mieszaniny do żywienia pozajelitowego mogą wchodzić w in­terakcje farmaceutyczne o charakterze niezgodności oraz utraty stabilności z innymi lekami podanymi dożylnie. Najczęstsze to: wytrącanie osadu, pro­blemy z rozpuszczalnością, rozdział faz emulsji tłuszczowej, utrata aktywności leku i/lub składników odżywczych.

Przy­kładami są: reakcja Maillarda pomiędzy aminokwasami a glukozą, fotodegra­dacja, utlenianie i hydroliza witamin (tiamina, witamina A, kwas askorbino­wy) czy glikozylacja z utratą aktywności oktreotydu [15]. W związku z dużym ryzykiem generalnie nie zaleca się doda­wania leków do mieszanin odżywczych bez wcześniejszego potwierdzenia ich zgodności. W razie konieczności do­strzykiwania leków do mieszanin, najle­piej korzystać z przemysłowych worków wielokomorowych RTU opierając się na tabelach stabilności producenta [1].

W praktyce klinicznej najczęściej podaje się leki w osobnym wlewie. Na­leży jednak pamiętać, że również jedno­czasowe podawanie leków z osobnych pojemników tym samym cewnikiem niesie ze sobą ryzyko wystąpienia inte­rakcji – Tabela 1 [16]. Najczęstsze powi­ kłania po wystąpieniu reakcji niezgod­ności leków z mieszaniną odżywczą to: utrata drożności cewnika, zatory naczyń oraz niepowodzenie terapii. Dlatego do­brą praktyką jest stosowanie osobnego wkłucia do żywienia pozajelitowego lub stosowanie cewników wieloświatłowych z kanałem przeznaczonym do żywienia, aby zapobiec mieszaniu się roztworów i pojawieniu się niezgodności [16].

Podsumowanie

Świadomość posiadania kompetencji za­wodowych daje podstawę do szerszego spojrzenia na stosowanie terapii żywienio­wej i pozwala na wdrażanie nowych stan­dardów, natomiast prawidłowe wykony­wanie obowiązków farmaceuty szpitalnego gwarantuje bezpieczeństwo pacjentów, co stanowi klucz do wysokiej jakości opieki.

Autorka:
mgr farm. Magdalena Piętka
Szpital Wielospecjalistyczny im. Stanleya Dudricka w Skawinie

Artykuł został opublikowany na łamach 52. Wydania kwartalnika Farmakoekonomika Szpitalna

Źródła:

1. Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelito­wego, Dojelitowego i Metabolizmu: Stan­dardy żywienia dojelitowego i pozajelito­wego. Wyd. 1. Kraków: Scientifica, 2014.
2. Sobotka L.: Podstawy żywienia klinicznego. Wyd. 4. Kraków: Scien­tifica, 2013.
3. Balcerzak E., Chmal-Jagiełło K., Ciszewska-Jędrasik M., Górecka A. i wsp.: Farmaceutyczne standardy sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego. Wyd. 2. Kraków: Scientifica, 2017.
4. Farmakopea Polska Wydanie XI (FP XI 2017) monografia: Leki sporządzane w aptece.
5. Bozat E., Korubuk G., Onar P., Abba­soglu O.: Cost Analysis of Premixed Multichamber Bags versus Compound­ed Parenteral Nutrition: Breakeven Point. Hospital Pharmacy. 2014. Vol. 49, No. 2, 170-176.
6. Guenter P., Ayers P., Boullata J.I., Gura K.M., Holcombe B., Sacks G.S.: Par­enteral Nutrition Errors and Potential Errors Reported Over the Past 10 Years. Nutrition in Clinical Practice. 2017. Vol. 32, No. 6, 826-830.
7. Ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 r. o iz­bach aptekarskich. Dz.U. 1991 nr 41 poz. 179. http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/ DocDetails.xsp?id=WDU19910410179 (stan z dn. 20.08.2020 r.).
8. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne. Dz.U. 2001 nr 126 poz. 1381. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/ DocDetails.xsp?id=WDU20011261381 (stan z dn. 20.08.2020 r.).
9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 lutego 2003 r. w sprawie mon­itorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych. Dz.U. 2003 nr 47 poz. 405. http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDe­tails.xsp?id=WDU20030470405 (stan z dn. 20.08.2020 r.).
10. Eum S., Ock M., Lee S., Kim H.: Adverse events and concurrent medications as­sociated with parenteral nutrition use. Basic & Clinical Pharmacology & Tox­icology. 2019. Vol. 124, No. 2, 154-162.
11. Różowicz A., Jakubczyk M., Kusza K., Spychalska K. i wsp.: Czynniki wpływające na występowanie działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego podczas prowadzenia żywienia dojelitowego u pacjentów oddziału intensywnej terapii. Przegląd Gastroenterologiczny. 2013. Wyd. 8, nr 1, 62-67.
12. Ciszewska-Jędrasik M., Cichowlas A., Adamowicz O., Sieradzki E.: Re­komendacje dotyczące podawania leków w żywieniu enteralnym. Zasady postępowania. Interakcje. Warszawa: Fresenius Kabi Polska Sp. z o.o., 2013.
13. Ciszewska-Jędrasik M., Gabrowska E., Górecka A., Kłęk S. i wsp.: Żywienie pozajelitowe w domu. Podręcznik dla pac­jentów. Wyd. 1. Kraków: Scientifica, 2016.
14. Shaw A.A., Hall S.D., Franklin M.R., Galinsky R.E.: The influence of L-glu­tamine on the depression of hepatic cytochrome P450 activity in male rats caused by total parenteral nutrition. Drug Metabolism and Disposition. 2002. Vol. 30, No. 2, 177-182.
15. Stawny M., Olijarczyk R., Jaroszkiewicz E., Jelińska A.: Pharmaceutical point of view on parenteral nutrition. Scientific World Journal. 2013. Vol. 2013, 415310.
16. Trissel L.A., Gilbert D.L., Martinez J.F., Baker M.B., Walter W.V., Mirtallo J.M.: Compatibility of medications with 3-in- 1 parenteral nutrition admixtures. Jour­nal of Parenteral and Enteral Nutrition. 1999. Vol. 23, No. 2, 67-74.