W poprzednim artykule z cyklu “Farmakoterapia w chorobie Parkinsona” przedstawiono podstawowe leki i możliwości ich wspólnego zastosowania w terapii omawianej choroby. Należy jednak pamiętać o tym, że opisywane schorzenie ewoluuje, a wraz z postępem będzie też zmieniać się forma terapii. W tej części przyjrzymy się tej właśnie zależności.
Różnice w leczeniu choroby Parkinsona w zależności od stadium zaawansowania
W chorobie Parkinsona wyróżnić można kamienie milowe, które oddzielają kolejne stadia zaawansowania. Początkowa bardzo dobra reakcja na leki (3-5 lat) przechodzi w okres komplikacji: pojawiają się fluktuacje stanu ruchowego oraz dyskinezy pod postacią ruchów pląsawiczych, które przez pierwsze lata udaje się opanować farmakologicznie.
Po około 8-10 latach trwania choroby zaczynają się pojawiać nasilone zaburzenia ruchowe, które nie odpowiadają na standardowe leczenie farmakologiczne. Na tym etapie stosowane są tzw. terapie ratunkowe, do których należą: podawanie apomorfiny w penach lub we wlewie podskórnym czy też lewodopy zawieszonej w żelu do jelita przez zgłębnik z zastosowaniem pomp. W przypadku, gdy leczenie farmakologiczne przestaje być wystarczające lub gdy pojawiają się powikłania istnieje możliwość leczenia operacyjnego. Rekomendowaną metodą jest stymulacja struktur głębokich mózgu (DBS, ang. deep brain stimulation).
Niezwykle istotne jest rozpoczęcie leczenia już przy pierwszych objawach choroby, a nie gdy stają się one uciążliwe dla pacjenta. Pogląd ten funkcjonuje ze względu na fakt, że w momencie zdiagnozowania choroby ubytek neuronów dopaminergicznych jest na poziomie 50-60% [2,4].
Cele terapii choroby Parkinsona
Głównymi celami leczenia w chorobie Parkinsona są:
- neuroprotekcja, neuromodulacja – zwolnienie postępu choroby,
- zmniejszenie nasilenia objawów ruchowych,
- zapobieganie lub opóźnienie pojawienia się powikłań np. dyskinez i fluktuacji oraz ich leczenie,
- leczenie objawów pozaruchowych: zaburzeń autonomicznych, depresji, zaburzeń snu, otępienia,
- w fazie eksperymentalnej: terapia genowa, czynniki troficzne, przeszczepy, mające na celu odtworzenie struktury i zaburzonej funkcji.
Ze względu na bardzo szerokie spektrum chorobowych objawów pozaruchowych w chorobie Parkinsona, które znacząco pogarszają jakość życia, poświęca im się wiele uwagi podczas farmakoterapii. Dominują one przede wszystkim w fazie rozwiniętej choroby, co utrudnia leczenie, ze względu na dość wąską ścieżkę terapeutyczną mającą leczyć jeden objaw, nie pogarszając tym samym drugiego.
Objawy pozaruchowe przedstawiono w Tabeli 2.
| pozaruchowe objawy choroby Parkinsona | |
| neuropsychiatryczne | depresja, lęk, apatia, otępienie, zaburzenia psychotyczne (np. omamy wzrokowe), zaburzenia zachowania (np. zespół zaburzeń kontroli impulsów) |
| zaburzenia snu | trudności w zasypianiu, nadmierna senność w ciągu dnia, zaburzenia snu w fazie rem, fragmentacja snu, zespół niespokojnych nóg |
| autonomiczne | nokturia (częste oddawanie moczu w nocy), zaparcia, hipotonia ortostatyczna, nadpotliwość, zaburzenia erekcji |
| inne | łojotokowe zapalenie skóry, ból, nadmierne ślinienie, łzawienie |
Tabela 2. Pozaruchowe objawy choroby Parkinsona (1-5).
Rekomendowane sposoby leczenia zaburzeń pozaruchowych choroby Parkinsona:
- zaburzenia poznawcze, otępienie – stosowanie inhibitorów esterazy cholinowej (rywastygminy, donepezilu);
- zaburzenia depresyjne – podaje się inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (sertralina, citalopram, wenlafaksyna); stosowane one są w przypadku braku poprawy nastroju, szczególnie w przypadku dystymii lub lekkiej depresji;
- zaburzenia psychotyczne – zawsze najpierw należy wykluczyć infekcję, odwodnienie, a następnie odstawia się leki antycholinergiczne, amantadynę, selegilinę; w przypadku nasilenia objawów stosuje się kwetiapinę, klozapinę, należy jednak pamiętać o ryzyku leukopenii i kardiotoksyczności przy dłuższym ich podawaniu;
- hipotonia ortostatyczna – bardzo ważne jest odpowiednie nawodnienie oraz ostrożne zachowania przy pionizacji, zaleca się spanie z wysoko ułożoną głową, wzrost soli w diecie, ruch; w przypadku, gdy chory przyjmuje także leki nadciśnieniowe wskazana jest także ich redukcja; należy pamiętać, że sama lewodopa oraz agoniści dopaminy są lekami powodującymi obniżenie ciśnienia;
- pęcherz nadreaktywny – podaje się oksybutyninę jednak zachodzi ryzyko pogorszenia pamięci i zaburzeń psychotycznych, lepszymi w tym zaburzeniu są tolterodyna oraz solifenacyna;
- ślinienie – wykonuje się iniekcje toksyny botulinowej do ślinianek;
- zaparcia – konieczne jest przestrzeganie diety bogatobłonnikowej, stosuje się laktulozę, makrogol oraz koniecznie należy przyjmować dużą ilość płynów;
- bóle mięśniowe – mogą one mieć związek ze sztywnością mięśni, stosuje się większe dawki leków dopaminergicznych.
Na sam koniec – w chorobie Parkinsona nic jest proste. Już samo prawidłowe rozpoznanie omawianej choroby nie jest łatwe. Schorzenie to jest niezwykle złożone, nie tylko ze względu na różne stany zaawansowania, ale również na występowanie obok siebie różnych objawów ruchowych oraz pozaruchowych takich jak np.: otępienie, depresja. Zjawisko to często ogranicza możliwość zastosowania skutecznych metod leczenia. Schorzenie to niewątpliwie wymaga interdyscyplinarnego zespołu specjalistów, który poprowadzi leczenie.
Artykuł pochodzi z kwartalnika „Farmakoekonomika Szpitalna”, nr 45/2019
Autorzy:
mgr farm. Maria Podsiedlik,
Redakcja
Źródła:
-
- M. Gaweł, A. Potulska-Chromik, Choroby neurodegeneracyjne: choroba Alzheimera i Parkinsona, Postępy Nauk Medycznych, 2015, 28 (7)
- J. Sławek, Choroba Parkinsona – jak skutecznie diagnozować, jak skutecznie leczyć? Forum Med. Rodz. 2014; t. 8, nr 6.
- W. Kostowski, Z. S. Herman, Farmakologia. Podstawy farmakoterapii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa. 2008. Wyd.3
- M. Gałązka-Sobotka, D. Koziorowski, J. Gierczyński, J. Gryglewicz, D. Jaskólski, E. Karczewicz, W.Machajek, T. Mandat, J. Pawłowska-Machajek, D. Rutkowski, J. Sławek, P. Sielicki, H. Zalewska, Model kompleksowej i koordynowanej opieki nad pacjentem z chorobą Parkinsona. A model of comprehensive and coordinated care over patient with Parkinson’s disease in Poland, Warszawa 2018; dostępny w Internecie: <https://www.researchgate.net/publication/324529141>, dostęp z dn. 26.09.2018
- A. Kiejna, P. Pacan, E. Trypka, T. Sobów, T. Parnowski, I. Kłoszewska, L. Bidzan, A. Borzym, D. Antoniak, U. Cieślak, E. Pszkowska, M. Jarema, Standardy leczenia otępień, Psychogeriatria Polska 2008; 5(2): 59-94
- Urzędowy Wykaz Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu
na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, według stanu na dzień 1 stycznia 2018 r.; Dz. Urz. Min. Zdr. z 2018, poz. 23; dostępny w Internecie: <http://bip.urpl.gov.pl/pl/biuletyny-i-wykazy/urz%C4%99dowy-wykaz-produkt%C3%B3w-leczniczych>, dostęp z dn. 26.09.2018 - Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2018 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 września 2018 r.; dostępny w Internecie: <https://www.gov.pl/zdrowie/obwieszczenie-ministra-zdrowia-z-dnia-29-sierpnia-2018-r-w-sprawie-wykazu-refundowanych-lekow-srodkow-spozywczych-specjalnego-przeznaczenia-zywieniowego-oraz-wyrobow-medycznych-na-1-wrzesnia-2018-r>, dostęp z dn. 26.09.2018