Dożylne zastosowanie immunoglobulin

Redakcja
Udostępnij:

Historia farmakoterapii z wykorzystaniem preparatów immunoglobulin jest stosunkowo krótka. Sięga ona okresu II wojny światowej, kiedy to podjęto pierwsze próby podania koncentratów ludzkich przeciwciał żołnierzom amerykańskim zarówno w celach profilaktycznych, jak i leczniczych. Rozpoczęcie podawania preparatów immunoglobulin chorym z niedoborami odporności było możliwe dzięki opracowaniu przez Cohna metody frakcjonowania białek osocza krwi, a następnie opisaniu przez Colonela Brutona metody domięśniowego podawania przeciwciał. Badania prowadzone w kolejnych latach przyczyniły się do znacznego postępu w tej dziedzinie, w wyniku czego wprowadzono do leczenia bezpieczniejsze preparaty podawane dożylnie, IVIG (ang. Intravenous Immunoglobulins).

Układ odpornościowy człowieka opiera się na komórkowych oraz humoralnych mechanizmach efektorowych. Za pierwsze odpowiada aktywacja limfocytów T, natomiast pobudzenie komórek plazmatycznych przez limfocyty B prowadzi do syntezy przeciwciał zwanych immunoglobulinami, które odgrywają istotną  rolę w odpowiedzi typu humoralnego.

Białka te mają zdolność do swoistego rozpoznawania antygenów obecnych na powierzchni komórek bakteryjnych, zmienionych nowotworowo czy zakażonych wirusem, pełnią więc ważną funkcję w procesie opsonizacji, w wyniku której patogen zostaje zneutralizowany i usuwany na drodze fagocytozy.

Przeciwciała aktywują lizę drobnoustrojów, hamują przyczepność i penetrację bakterii przez błony śluzowe, neutralizują egzotoksyny bakteryjne oraz wirusy, zwiększają reakcje cytotoksyczne zależne od przeciwciał.

Immunoglobuliny są stosowane w leczeniu niektórych chorób o podłożu autoimmunizacyjnym oraz w profilaktyce, a także w leczeniu ciężkich zakażeń bakteryjnych i wirusowych, zwłaszcza u osób z wrodzonymi i nabytymi niedoborami przeciwciał [1-4].

Na strukturę przeciwciał składają się cztery łańcuchy polipeptydowe: dwa lekkie (L, ang. light) typu κ (kappa) lub λ (lambda) oraz dwa ciężkie (H, ang. heavy). Łańcuchy te połączone są ze sobą wiązaniami dwusiarczkowymi w tetramery (H2L2).

W zależności od typu łańcucha ciężkiego – α (alfa), δ (delta), ε (epsilon), γ (gamma) czy µ (mi), wyróżnia się pięć klas immunoglobulin: IgA, IgD, IgE, IgG oraz IgM o zróżnicowanych właściwościach fizykochemicznych i biologicznych, co przedstawiono w tabeli 1 [4, 5].

Ponadto, ze względu na drobne różnice w budowie łańcuchów ciężkich w obrębie tej samej klasy, wyodrębnia się następujące podklasy przeciwciał: IgA1 i IgA2 lub IgG1, IgG2, IgG3 i IgG4. Pozostałe immunoglobuliny występują tylko w jednej klasie.

W strukturze łańcuchów ciężkich i lekkich występują fragmenty zmienne, V  (ang. Variable), oraz stałe C, (ang. Constant). Części zmienne jednego łańcucha ciężkiego oraz jednego łańcucha lekkiego tworzą tzw. fragment wiążący antygen (Fab, ang. Fragment antigen binding). Fragment przeciwciała niebiorący udziału w wiązaniu antygenu nazywany jest fragmentem Fc [1, 2, 4, 5].

Tabela 1. Charakterystyka podziału immunoglobulin na klasy [4, 5]

Klasy immunoglobulin

IgA

 

 Immunoglobuliny wydzielnicze, większość wytwarzana w obrębie błon śluzowych i przechodząca do wydzielin, takich jak: ślina, pot, łzy, wydzieliny gruczołów przewodu pokarmowego, dróg oddechowych i dróg moczowych, dlatego stężenie tych przeciwciał we krwi jest mniejsze. Odgrywają one główną rolę w mechanizmach odpornościowych (zapobiegają kolonizacji patogenów) w obrębie błon śluzowych przewodu pokarmowego, dróg oddechowych oraz układu moczowo-płciowego
IgD Klasa immunoglobulin najsłabiej poznana ze względu na niskie stężenie w osoczu i dlatego nie wiadomo dokładnie, jaką funkcję pełnią w organizmie. Wytwarzane są głównie przez nieaktywowane limfocyty B, czyli takie, które nie miały jeszcze kontaktu z antygenem, a następnie są wbudowywane w ich błonę komórkową, gdzie pełnią funkcję receptorów powierzchniowych dla antygenów
IgE Uczestniczą w mechanizmach odporności przeciw wielokomórkowym pasożytom. Receptory dla tych przeciwciał znajdują się na powierzchni komórek tucznych oraz eozynofilów. Odpowiedzialne są za reakcje alergiczne typu natychmiastowego. Przyłączenie antygenu do przeciwciała prowadzi do degranulacji komórki tucznej i uwolnienia mediatorów prozapalnych, m.in. histaminy
IgG Podstawowa klasa immunoglobulin w układzie odpornościowym. Osiągają one w osoczu największe stężenia. Receptory dla IgG znajdują się na powierzchni wielu komórek układu odpornościowego, mających zdolność do zabicia komórek opłaszczonych przez IgG w wyniku cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał np. komórek nowotworowych, zakażonych przez wirusy
IgM Wytwarzane jako pierwsza klasa przeciwciał w odpowiedzi pierwotnej. Z tego względu są to przeciwciała polispecyficzne, mające małe powinowactwo do antygenów. Ich zadaniem jest eliminacja patogenów zanim zostaną wyprodukowane wystarczające ilości przeciwciał innych klas

Wskazaniami do stosowania immunoglobulin są obecnie pierwotne i wtórne niedobory odporności oraz choroby autoimmunologiczne (tabela 2). Stosowanie preparatów immunoglobulin dożylnych w chorobach o podłożu autoimmunologicznym i zapalnym ma głównie na celu stymulację wytwarzania przeciwciał w surowicy w takim stężeniu, które skutecznie ochroni przed wpływem czynników patologicznych.

Terapia tymi preparatami jest ukierunkowana na nasilenie swoistej odpowiedzi immunologicznej, a nie na zastąpienie czy uzupełnienie niedoboru własnych przeciwciał w surowicy. Profilaktyka i leczenie zakażeń są możliwe dzięki obecności w preparatach IVIG swoistych przeciwciał przeciwwirusowych, przeciwbakteryjnych i neutralizujących toksyny.

Przeciwzapalne i immunomodulacyjne działanie immunoglobulin zależy od stężenia IgG. IVIG uruchamiają mechanizmy immunologiczne przez m.in. receptor Fc dla IgG oraz wywierają wpływ na funkcję makrofagów, komórek NK, limfocytów T i B. Przeciwciała zawarte w IVIG mają również aktywność przeciwciał antyidiotypowych, co jest wykorzystywane w terapii chorób autoimmunizacyjnych [2, 3, 6].

Preparaty immunoglobulin są wytwarzane z pulowanego ludzkiego osocza, pochodzącego od kilku do kilkudziesięciu tysięcy zdrowych dawców. Wysoki poziom bezpieczeństwa stosowania tych leków zapewniają zalecenia wydane przez WHO, które dotyczą metod frakcjonowania plazmy, precypitacji frakcji białkowej zawierającej immunoglobuliny, a następnie jej inaktywacji.

Skład preparatów immunoglobulin determinuje zarówno ich skuteczność terapeutyczną, jak i występowanie działań niepożądanych. Głównym składnikiem immunoglobulin podawanych dożylnie są przeciwciała IgG w stężeniu zbliżonym do fizjologicznego u osób zdrowych.

Immunoglobulina G może wywoływać efekt prozapalny, a także przeciwzapalny w zależności od jej stężenia, co jest istotne w stosowaniu IVIG. Prozapalny efekt mogą powodować niskie dawki IgG, poprzez mechanizm aktywacji dopełniacza i wiązania z receptorem FcγR na komórkach efektorowych odpowiedzialnych za odporność wrodzoną. Efekt przeciwzapalny jest związany z dużymi dawkami i wiązaniem kwasu sialowego z glikanami fragmentu Fc cząsteczki IgG [2, 3, 6].

Wszystkie dostępne preparaty zawierają 90-98% immunoglobuliny G z różną proporcją jej podklas. Największą część stanowią IgG1 oraz IgG2. W większości z nich obecne są także niewielkie ilości IgG4, natomiast niektóre pozbawione są IgG3.

Preparaty te zawierają także różne stężenia IgA i IgM, a ponadto różne stężenia cytokin typu Th 2 i ich antagonistów, albuminę oraz jony sodu. Immunoglobuliny zawierają stabilizatory zapobiegające ich agregacji, takie jak: glicyna, L-prolina i L-izoleucyna oraz cukry, np. glukoza, maltoza, sacharoza lub sorbitol.

Mogą one być przyczyną niektórych powikłań po przetoczeniu IVIG. Podobnie jak wszystkie produkty krwiopochodne, są one sprawdzane pod kątem występowania antygenów: powierzchniowego HBV, wirusa HIV, przeciwciał przeciwko: kile, HIV-1, HIV-2 i HCV [2, 3, 6].

Tabela 2. Wskazania do stosowania immunoglobulin [2, 6, 7]

Wskazanie

Charakterystyka

Leczenie

Pierwotne zespoły niedoboru immunoglobulin

1. Zaburzenia układu dopełniacza – mogą one dotyczyć wszystkich składowych dopełniacza lub związanych z nim białek regulacyjnych
2. Zaburzenia fagocytozy
3. Zespoły niedoborów przeciwciał, które polegają na niezdolności do biosyntezy swoistych immunoglobulin
4. Zaburzenia odporności komórkowej – są to defekty limfocytów T oraz złożone defekty odporności humoralnej i komórkowej

 Preparaty immunoglobulin są wskazane u chorych ze znacznie obniżonym stężeniem IgG i towarzyszącym obniżeniem stężenia IgA i/lub IgM oraz z wywiadem w kierunku zakażeń bakteryjnych. Leczenie immunoglobulinami trwa do końca życia. Dawka dożylnych immunoglobulin powinna wynosić początkowo (dawka nasycająca) 0,4-0,8 g/kg m.c., następnie 0,4-0,6 g/kg m.c./miesiąc
Choroba Kawasaki Zespół śluzówkowo-skórno-węzłowy, jedna z postaci zapalenia naczyń występująca u niemowląt i dzieci. U 25% chorych procesem chorobowym objęte są naczynia wieńcowe, co prowadzi do zawału, tętniaków i nagłej śmierci Chorzy powinni otrzymać pojedynczą dawkę immunoglobulin wielkości 2 g/kg m.c. po ustaleniu rozpoznania w połączeniu z wysoką dawką kwasu acetylosalicylowego. Wielu chorych może wymagać powtórzenia leczenia w przypadku braku odpowiedzi lub nawrotu choroby w ciągu 48 godzin. W przypadku braku skuteczności IVIG drugą linią leczenia są glikokortykosteroidy
Małopłytkowość autoimmunizacyjna, ITP. (ang. Immune Thrombocytopenic Purpura) Powstaje w wyniku wytwarzania autoprzeciwciał płytkowych Początkowo choroba nie wymaga leczenia. Konieczna jest natomiast obserwacja. Leczenie rozpoczyna się od podania wysokich dawek immunoglobuliny anty-RhD, glikokortykosteroidów lub rituximabu (stosowany poza wskazaniami rejestracyjnymi off label). Dożylne immunoglobuliny zaleca się stosować w przypadku poważnych krwawień lub przed zabiegiem chirurgicznym z ryzykiem krwawienia
Poprzetoczeniowa skaza małopłytkowa PTP (ang. Post Transfusion Purpura) Występuje głównie po przetoczeniu krwinek czerwonych u kobiet w okresie ciąży. Często PTP ujawnia się po zabiegu operacyjnym. Przyczyną są przeciwciała reagujące ze swoistymi antygenami płytek krwi, zwłaszcza w stosunku do antygenu HPA-1a. Skuteczność leczenia małopłytkowości w PTP jest trudna do oceny z powodu: terapii różnymi lekami lub stosowanej w krótkich odstępach czasu, powolnych efektów leczenia, możliwej samoistnej remisji W kilku opisach przypadków wskazano, że skojarzenie leczenia glikokordykosteroidami z wysokimi dawkami immunoglobulin dożylnych było skuteczne, jednak badań kontrolowanych nie przeprowadzono. Dawka immunoglobuliny podanej dożylne: 1 g/kg m.c. przez dwa kolejne dni lub 0,4 g/kg m.c. codziennie przez 5 kolejnych dni
Wtórne zespoły niedoboru immunologicznego u chorych z chłoniakami i szpiczakiem, leczonych lekami immunosupresyjnymi oraz po alotransplantacji komórek krwiotwórczych Klinicznie istotne niedobory przeciwciał definiuje się liczbą zakażeń bakteryjnych w roku. Za niedobór uważa się wystąpienie co najmniej trzech poważnych zakażeń bakteryjnych układu oddechowego, pokarmowego i/lub moczowego lub jednego przypadku posocznicy IVIG mogą być stosowane u chorych z obniżonym stężeniem IgG i u tych chorych, u których profilaktyczna antybiotykoterapia jest nieskuteczna. Obserwacja chorych powinna trwać przynajmniej rok i jeżeli liczba zakażeń i pobytów w szpitalu nie uległa zmniejszeniu, leczenie immunoglobulinami powinno być przerwane
Zespół Guillaina-Barre, GBS (ang. Guillain-Barre Cyndrome) Zespół ten, zwany ostrą zapalną poliradikuloneuropatią demielinizacyjną albo porażeniem wstępującym Landry’ego, charakteryzuje się uszkodzeniem nerwów ruchowych pod postacią wiotkich niedowładów ze zniesieniem odruchów mięśniowych. Nagłe osłabienie mięśni rozpoczyna się najczęściej od stóp, obejmując następnie pozostałe mięśnie kończyn, tułowia, a często mięśnie twarzy i mięśnie oddechowe Skuteczność dożylnych immunoglobulin w GBS prawdopodobnie może być wynikiem ograniczającego wpływu na proliferację limfocytów. IVIG stosowane są w umiarkowanej lub ciężkiej postaci GBS w dawce 0,4 g/kg m.c. podawanej przez 5 dni (siła wskazania IA). Leczenie należy rozpocząć niezwłocznie po ustaleniu rozpoznania, najlepiej w ciągu pierwszych 2 tygodni. Dowiedziono, że IVIG mają taką samą skuteczność jak plazmafereza w leczeniu Guillaina-Barrégo
Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna, CIDP (ang. Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy) Cechuje się symetrycznym rozkładem zaburzeń ruchowych i czuciowych, dotyczących dalszych oraz bliższych części kończyn dolnych i górnych. Bywają także zajęte nerwy czaszkowe. Choroba przebiega powoli postępująco (>2 miesięcy) lub nawracająco W przypadku ruchowej lub czuciowo-ruchowej postaci przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej IVIG mogą być stosowane jako leczenie podstawowe w dawce 2 g/kg m.c. w ciągu 2-5 dni, a następnie 0,5 g/kg m.c. co 2 tygodnie, 1 g/kg m.c. przez 3 tygodnie lub 2 g/kg m.c. co miesiąc przez 2-3 miesiące
Wieloogniskowa neuropatia ruchowa,  MMN (ang. Multifocal Motor Neuropathy) Do mniej typowych form CIDP należy zespół Lewisa-Sumnera, który jest asymetryczną, wieloogniskową neuropatią z przewagą zajęcia kończyn górnych i wymaga różnicowania z wieloogniskową neuropatią ruchową z blokiem przewodzenia. Wieloogniskowa neuropatia ruchowa jest stosunkowo rzadką chorobą nerwów obwodowych, powodującą wybiórcze uszkodzenie włókien ruchowych, ale oszczędzającą włókna czuciowe. Charakterystyczną dla niej cechą elektrofizjologiczną są wieloogniskowe bloki przewodnictwa w nerwach ruchowych Immunoglobuliny dożylne w wieloogniskowej neuropatii stosowane są jako leczenie pierwszego rzutu (siła wskazania IA) w dawce 0,4 g/kg m.c. podawanej przez 5 dni. Należy rozważyć kolejne przetoczenia IVIG w odstępach 4-8 tygodni. Wielu chorych wymaga wydłużonego czasu leczenia – należy wówczas podjąć próbę zmniejszenia dawki preparatu (dawka 0,2 g/kg m.c.)
Miastenia Zaburzenie transmisji nerwowo-mięśniowej spowodowane przeciwciałami skierowanymi przeciwko receptorowi acetylocholiny lub, w mniejszej liczbie przypadków, przeciwko specyficznej dla mięśni kinazie tyrozynowej. Pierwsze objawy mogą ujawnić się albo w mięśniach gałek ocznych (miastenia oczna), albo mniej więcej jednakowo we wszystkich mięśniach (miastenia uogólniona) Mechanizm działania IVIG w miastenii przypuszczalnie polega na: hamowaniu syntezy patogennych przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholinergicznym za pomocą przeciwciał antyidiotypowych; bezpośrednim wpływie na wiązanie przeciwciał anty-AchR na płytce nerwowo-mięśniowej; blokowaniu receptora Fc komórek immunokompetentnych. Dożylne immunoglobuliny są skutecznym leczeniem ostrych postaci myasthenia gravis w dawce 0,4 g/kg m.c. podawanej w ciągu 2-5 dni. Mogą być bezpiecznie stosowane u dzieci, osób starszych i kobiet w ciąży. IVIG nie są zalecane w przewlekłym leczeniu miastenii
Zespół miasteniczny Lamberta-Eatona, LEMS, (ang. Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome) Choroba części presynaptycznej złącza nerwowo-mięśniowego o podłożu autoimmunologicznym. Spowodowana jest obecnością przeciwciał klasy IgG skierowanych przeciwko napięciowo zależnym kanałom wapniowym, VGCC (ang. Voltage-Gated Calcium Chanels). Część przypadków LEMS ma pochodzenie paranowotworowe, głównie w przebiegu raka drobnokomórkowego płuca Zalecane stosowanie immunoglobulin – 0,4 g/kg m.c./dzień przez kolejne 5 dni. Oprócz dożylnych immunoglobulin w leczeniu LEMS można stosować glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne oraz leczniczą wymianę osocza
Zapalenie skórno-mięśniowe Choroba zaliczaną do schorzeń naczyniowo-kolagenowych. Zmiany chorobowe dotyczą struktur tkanki łącznej i polegają na pojawieniu się nacieków zapalnych okołonaczyniowych i zamknięciu światła naczyń przez zakrzepy fibrynowe IVIG mogą być stosowane jako jedna z metod leczenia chorych z zapaleniem skórno-mięśniowym, którzy nie odpowiadają wystarczająco dobrze na przewlekłe podawanie prednizonu. IVIG mogą być zalecane w połączeniu z lekami immunosupresyjnymi w celu obniżenia dawki podtrzymującej
Zespół sztywności uogólnionej, SPS (ang. Stiff Person Syndrome) Napadowe i postępujące sztywnienie mięśni. Typowo napady sztywności rozpoczynają się w kręgosłupie i rozprzestrzeniają na kończyny. Chorzy doświadczają zmiennie nasilonych, nawracających mimowolnych napadów sztywności mięśni tułowia i kończyn, a także bolesnych skurczów mięśni Według zaleceń, leczenie immunoglobulinami powinno być przeprowadzone tylko w przypadku, gdy zwykle stosowane leczenie, tzn. glikokortykortykosteroidy, lecznicze wymiany osocza i leczenie objawowe nie są skuteczne
Neuropatie paraproteinemiczne demielinizacyjne Neuropatie paraproteinemiczne są neuropatiami związanymi z gammapatiami monoklonalnymi IgG, IgM lub IgA Nie istnieją wystarczające dowody na skuteczność IVIG w neuropatiach związanych z paraproteinemią klasy IgG lub IgA. Stosowanie IVIG można rozważać w przypadkach neuropatii z obecnością IgM przebiegających ze znaczną niesprawnością lub gwałtownym pogorszeniem stanu chorego
Stwardnienie rozsiane, SM (ang. Sclerosis Multiple) Przewlekła, zapalna choroba ośrodkowego układu nerwowego o podłożu demielinizacyjno-zwyrodnieniowym Podawanie IVIG zalecane jest jako leczenie drugiej linii w nawracająco-zwalniającej postaci choroby, w przypadku gdy inna terapia nie może być stosowana, np. reakcje niepożądane wywołane stosowanymi lekami, współistniejące choroby lub ciąża. Nie powinno się stosować immunoglobulin dożylnych jako leczenia uzupełniającego metyloprednizolonem w postaci wtórnie postępującej SM oraz w leczeniu rzutów choroby
Ciężkie zakażenia bakteryjne i wstrząs septyczny Dożylne postacie immunoglobulin wywierają modulujący wpływ na układ odpornościowy w zakażeniu przez redukcję nadmiernie wyrażonego odczynu zapalnego, neutralizację mendo- i egzotoksyn (szczególnie klasy A i M, które charakteryzują się obecnością przeciwciał skierowanych przeciw lipopolisacharoidowi – LPS), poprawę zdolności opsonizujących, zapobieganie niespecyficznej aktywacji układu dopełniacza i działaniu protekcyjnym związanym z uwolnieniem toksyn z wnętrza bakterii. Przetoczenie immunoglobulin uzupełnia ich obniżone stężenie, do którego może dojść na skutek katabolizmu, który obejmuje w pierwszym rzędzie wysokostrukturalne białka

Działania niepożądane

Reakcje niepożądane po przetoczeniu preparatów immunoglobulin występują u ok. 20% chorych poddawanych temu leczeniu. Mogą one występować jako gwałtowne reakcje podczas przetaczania preparatu, bezpośrednio po zakończeniu jego podawania czy też nawet kilka godzin lub dni później.

Są to reakcje alergiczne związane z przetoczeniem mikroagregatów immunoglobulin, cząsteczek kompleksów antygen-przeciwciało, β-lipoprotein lub węglowodanów stosowanych jako stabilizatory przy wytwarzaniu immunoglobulin. Najczęściej obserwuje się występowanie reakcji lekkich, tj.: dreszczy, gorączki, świądu skóry i nudności. Dosyć często pojawiają się także bóle głowy.

Ciężkie reakcje niepożądane, które dotyczyły: zakrzepicy żyły szyjnej, reakcji alergicznych i bólu dławicowego, spowodowały przerwanie przetoczeń, co obserwowano jedynie w 4% wszystkich cykli leczenia.

Nasilenie reakcji niepożądanych zależy od szybkości przetoczenia dużej objętości IVIG i ustępuje po zwolnieniu tempa lub przerwaniu przetaczania leku. W przypadku utrzymywania się objawów lub ich ciężkiego przebiegu podaje się glikokortykosteroidy lub leki przeciwhistaminowe [2, 3, 6].

Ze względu na umiejscowienie reakcji niepożądanych objawy można podzielić na:

  • ogólnoustrojowe – objawy grypopodobne, reakcje anafilaktyczne, wstrząs anafilaktyczny, dreszcze, gorączka, osłabienie, zmęczenie, bóle mięśni i kostno-stawowe, ból w klatce piersiowej,
  • miejscowe – ból i rumień w miejscu podania,
  • układ oddechowy – kaszel, uczucie duszności, hiperwentylacja, obturacja dróg oddechowych,
  • układ krwionośny – nadciśnienie, zaczerwienienie twarzy, zawał mięśnia sercowego, zakrzepowe zapalenie żył, zaburzenia rytmu serca, zatorowość płucna,
  • układ nerwowy – ból i zawroty głowy, drżenia, drgawki, zaburzenia czucia, udar OUN, krwotok do OUN, aseptyczne zapalenie mózgu,
  • narząd wzroku – zaburzenia widzenia, światłowstręt, ból oka,
  • układ moczowy – niewydolność nerek,
  • układ krwiotwórczy – trombocytopenia, anemia, limfadenopatia, hemoliza krwinek [2, 3, 6].

Zastosowanie kliniczne IVIG jest coraz częstsze i z tego powodu kontynuuje się badania nie tylko aby polepszyć ich jakość, ale również aby wzmocnić ich działanie immunomodulacyjne. Każdego roku proponowane są nowe wskazania, w których IVIG wywiera korzystny efekt kliniczny i stanowi alternatywę terapeutyczną w chorobach, w których nie ma dostępnej terapii.

Autor:
mgr farm. Maria Podsiedlik
Zakład Chemii Farmaceutycznej, Analizy Leków i Radiofarmacji,
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Artykuł został opublikowany na łamach 51. wydania kwartalnika Farmakoekonomika Szpitalna

Źródła:

            1. Kostowski W., Herman Z.S.: Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. Wyd. 3. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008.
            2. Tokarski S., Kowalski M.L.: Immunomodulacyjne działania i zastosowania immunoglobulin. Alergia Astma Immunologia. 2014, 19(4): 224-231.
            3. Majkowska-Skrobek G., Augustyniak D.: Struktura i funkcja podklas immunoglobuliny klasy A. Kosmos. Problemy Nauk Biologicznych. 2004, 53(2): 155-165.
            4. Murray R.K., Granner D.K., Mayes P.A., Rodwell V.W.: Biochemia Harpera. Wyd. 3. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1995.
            5. Bańkowski E.: Biochemia: podręcznik dla studentów uczelni medycznych. Wyd. 1. Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 2004.
            6. Wytyczne w zakresie leczenia krwią i jej składnikami oraz produktami krwiopochodnymi w podmiotach leczniczych. https://wim.mil.pl (stan z dnia 31.05.2020 r.).
            7. Ministerstwo Zdrowia. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2020 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 marca 2020 r. https://www.gov.pl (stan z dnia 31.05.2020 r.).