W anestezjologii wyróżnia się dwa rodzaje znieczulenia: ogólne i miejscowe. Pierwsze osiągnąć można poprzez działanie na sam ośrodkowy układ nerwowy, doprowadzając do nieodczuwania bodźców bólowych. Natomiast znieczulenie miejscowe polega na tymczasowej blokadzie odczuwania bólu w jakimś jednym, ściśle określonym miejscu w obrębie ciała.
Leki miejscowo znieczulające porażają przewodnictwo nerwowe, czego następstwem jest odwracalne zniesienie bólu, przy jednoczesnym zachowaniu stanu świadomości. Możliwe jest to dzięki stabilizacji błony komórkowej i zahamowaniu procesu depolaryzacji wzdłuż włókien nerwowych, w skutek czego następuje blok przekaźnictwa bodźców bólowych.
Analgezję regionalną można wywołać w różny sposób w zależności od sposobu i miejsca podania substancji. Z tego względu wyróżnia się:
- Znieczulenie powierzchniowe – środek podawany jest na powierzchnię skóry, oka, błony śluzowe jamy ustnej, nosa, drzewa oskrzelowego, dróg moczowych. Ze względu na słabe przenikanie warstwy rogowej naskórka, podanie na nieuszkodzoną skórę wykazuje najmniejszą skuteczność działania.
- Znieczulenie infiltracyjne (nasiękowe) – roztwór środka znieczulającego wstrzykiwany jest w bezpośrednią okolicę miejsca, które docelowo ma być poddane analgezji. Stosowane jest najczęściej podczas małych zabiegów.
- Znieczulenie przewodowe nerwów obwodowych – lek znieczulający wstrzykuje się w bezpośrednie sąsiedztwo przebiegu nerwów obwodowych lub ich splotów. Następuje przerwanie przewodzenia bodźców w określonych rejonach ciała. Stosuje się je w stomatologii i chirurgii kończyn.
- Znieczulenie rdzeniowe – środek znieczulający wprowadzany jest do przestrzeni podpajęczynówkowej i miesza się z płynem mózgowo-rdzeniowym. Istotne jest aby nie dostał się do rdzenia przedłużonego, ponieważ doszłoby do porażenia ważnych dla życia ośrodków. W tym celu stosuje się roztwory o większej gęstości oraz wykorzystuje się odpowiednie ułożenie pacjenta. Zastrzyk robiony jest w okolicę lędźwiową kręgosłupa. Znieczulenie to stosuje się w celu analgezji dolnej części ciała.
- Znieczulenie zewnątrzoponowe – podanie leku znieczulającego następuje do przestrzeni zewnątrzoponowej. Metoda znieczulenia podobna do rdzeniowej lecz nie przebija się opony twardej, a zastrzyk może być zrobiony nie tylko w okolicy lędźwiowej kręgosłupa lecz także piersiowym i szyjnym. Metoda wykorzystywana w operacjach urologicznych, ginekologicznych, podczas porodów. Dodatkową zaletą takiego wkłucia jest możliwość wprowadzenia drenu do przestrzeni zewnątrzoponowej, przez który podaje się kolejne dawki analgetyku.
Ze względu na budowę chemiczną leki miejscowo znieczulające dzieli się na pochodne estrowe i amidowe. Podział ten wynika z rodzaju wiązania jaki występuje w cząsteczce i łączy część lipofilną – pierścień aromatyczny, z częścią hydrofliną – aminą trzecio- lub drugorzędową (Tabela 1).
| Leki o budowie estrowej | Leki o budowie amidowej |
| Kokaina | Lidokaina |
| Prokaina | Bupiwakaina |
| Tetrakaina | Mepiwakaina |
| Chloroprokaina | Ropiwakaina |
| Benzokaina | Artykaina |
| Prylokaina |
Tabela 1. Podział leków miejscowo znieczulających ze względu na budowę chemiczną.
Toksyczność leków miejscowo znieczulających dotyczy głównie ośrodkowego układu nerwowego oraz układu krwionośnego i zależy przede wszystkim od przejściowego wzrostu stężenia leku we krwi. Dlatego też tak istotne jest zachowanie prawidłowej procedury podania leku oraz nie przekraczanie dawek maksymalnych. Przy stosowaniu najmniejszych objętości roztworów i zachowaniu szczególnej ostrożności by nie podać omyłkowo leku do naczynia krwionośnego działania niepożądane tej grupy leków występują rzadko.
Benzokaina
Stosowana jest wyłącznie do znieczulenia powierzchniowego, dlatego też działania niepożądane stanowią reakcje nadwrażliwości czy wstrząs anafilaktyczny. Bardzo rzadko wywołuje methemoglobinemię, którą hamuje się poprzez dożylne podanie błękitu metylenowego.
Lidokaina
Wywoływać może reakcje nadwrażliwości (tj. zmiany skórne, pokrzywkę, obrzęki, świąd), brak czucia czy też zaburzenia czynności ruchowych. W następstwie podania do przestrzeni podpajęczynówkowej zbyt dużej dawki lidokainy wystąpić może całkowite znieczulenie rdzeniowe, utrata świadomości, drgawki, drżenia mięśniowe, bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, bradykardia, nudności, wymioty. W skrajnie ciężkich przypadkach może nastąpić zatrzymanie czynności serca. W dożylnej analgezji multimodalnej (w połączeniu z innymi lekami znieczulającymi) z zastosowaniem lidokainy najczęściej występowały: zawroty głowy, senność, nudności, drętwienie warg, metaliczny smak w ustach.
Przedawkowanie lidokainy następuje w przypadku przekroczenia stężenia 5 µg/ml w osoczu. Objawy występują z różnym nasileniem do zatrzymania oddechu i krążenia włącznie. Leczenie zatrucia lidokainą jest objawowe i polega na podawaniu tlenu lub zapewnieniu oddechu wspomaganego. W przypadku drgawek podawany jest diazepam, tiopental. W bradykardii stosuje się atropinę lub/i stymulację elektryczną serca. W depresji układu sercowo-naczyniowego i spadku ciśnienia tętniczego płyny infuzyjne, katecholaminy.
Bupiwakaina
Wśród działań niepożądanych bupiwakainy wymienia się nudności, omdlenia, obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardię, natomiast w ciężkich przypadkach zatrzymanie czynności serca. Do pojedynczych przypadków należą reakcje anafilaktyczne. W przypadku zastosowania dużej dawki lub szybkiego zwiększenie stężenia bupiwakainy we krwi objawy toksyczne pojawiają się po 1–2 h, w zależności od miejsca podania i dotyczą głównie OUN (początkowo: drętwienie języka, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, drżenia mięśniowe, w następnej fazie: senność, drgawki, utrata przytomności i zatrzymanie oddechu) oraz układu sercowo-naczyniowego (zmniejszenie pojemności minutowej serca, zaburzenia przewodnictwa, niedociśnienie, bradykardia, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie krążenia). Objawy zanikają po zmniejszeniu stężenia bupiwakainy w wyniku redystrybucji leku z OUN oraz jego metabolizmu. Stosowane jest leczenie objawowe polegające na zapewnieniu drożności dróg oddechowych lub w razie konieczności wentylacji wspomaganej. W przypadku wystąpienia drgawek podawany jest tiopental, diazepam, ewentualnie sukcynylocholina, pod warunkiem zaintubowania tchawicy i wdrożenia pełnego leczenia z zastosowaniem środków zwiotczających. W fazie pobudzenia zastosuje się barbituran o ultrakrótkim czasie działania, w dawkach powtarzanych, do momentu ustąpienia objawów. Jako leki podwyższające ciśnienie tętnicze stosuje się dożylnie efedrynę lub szybki wlew płynów wieloelektrolitowych ewentualnie koloidów.
Mepiwakaina
Do objawów zwiastujących zatrucie mepiwakainą zalicza się: pobudzenie, zaburzenia mowy i widzenia, drętwienie i mrowienie języka, metaliczny smak w ustach. Jako działania toksyczne ze strony OUN wymienia się objawy depresyjne lub pobudzenie OUN, do których zaliczyć można drżenia mięśniowe, drgawki, śpiączka i zatrzymanie oddychania. Ze strony układu sercowo-naczyniowego dojść może do zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego, spadku ciśnienia tętniczego czy nawet zatrzymania krążenia. W przypadku wystąpienia wymienionych objawów należy zapewnić drożność dróg oddechowych oraz w razie potrzeby podać leki przeciwdrgawkowe i podwyższające ciśnienie tętnicze. Podczas porodu wymienione działania niepożądane wystąpić mogą zarówno u matki, jak i u płodu.
Ropiwakaina
Działania niepożądane występują bardzo rzadko i są to głównie niedociśnienie oraz nudności. Powikłania neurologiczne tj. neuropatia czy też dysfunkcja rdzenia kręgowego zwykle są przemijające i związane ze znieczuleniem przewodowym bez względu na zastosowany środek znieczulający. Z powikłań, które uznawane są za istotne klinicznie zaliczyć można: parestezje, zwiększenie ciepłoty ciała, tachykardia, stany lękowe, bradykardia, wymioty, zatrzymanie moczu. W przypadku podania zbyt dużej dawki leku lub zbyt szybkiego zwiększenia stężenia substancji we krwi objawy toksyczne pojawiają się po ok. 1-2 godzin i dotyczą głównie OUN oraz układu sercowo-naczyniowego. Objawy te znikają po zmniejszeniu stężenia ropiwakainy w wyniku jej metabolizmu. W przypadkowym donaczyniowym podaniu leku objawy toksyczne występują natychmiastowo.
Artykaina
Substancja wykazuje działanie toksyczne po przypadkowym podaniu do naczynia krwionośnego, przedawkowaniu lub w sytuacji powolnego metabolizmu leku. Występować może hamowanie przewodnictwa nerwowego prowadzące do depresji OUN, a w skrajnych przypadkach nawet do zatrzymania oddechu. Zastosowanie zbyt dużej dawki artykainy objawia się bradykardią lub blokiem przedsionkowo-komorowym. W przypadku przedawkowania wystąpić mogą drgawki, drętwienie języka, obniżenie ciśnienia tętniczego. Postępowanie zachowawcze w takiej sytuacji jest standardowe jak w przypadku poprzednich leków miejscowo znieczulających.
Artykuł pochodzi z 47 numeru kwartalnika „Farmakoekonomika Szpitalna”
Autor:
mgr farm. Maria Podsiedlik,
Zakład Chemii Farmaceutycznej, Analizy Leków i Radiofarmacji,
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Źródła:
- Korbut R., Farmakologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa. 2017. Wyd.2
- Kostowski W., Herman Z. S., Podstawy farmakoterapii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008 Wyd.3.
- Zejc A., Gorczyca M., „Chemia leków”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004 Wyd.2.
- Makuła M., Szkutnik-Fiedler D., Środki znieczulające miejscowo, „Farmacja Współczesna”, 2018; 11: 83-88.
- Urzędowy Wykaz Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, według stanu na dzień 1 stycznia 2018 r.; Dz. Urz. Min. Zdr. z 2018, poz. 23; dostępny w Internecie:
<http://bip.urpl.gov.pl/pl/biuletyny-i-wykazy/urz%C4%99dowy-wykaz-produkt%C3%B3w-leczniczych>, dostęp 26.03.2019 r. - Benzokaina – opis substancji, dostępny w Internecie: <https://indeks.mp.pl/desc.php?id=908>, dostęp 26.03.2019 r.
- Lidokaina – opis substancji, dostępny w Internecie: <https://indeks.mp.pl/desc.php?id=500>, dostęp 26.03.2019 r.
- Bupiwakaina – opis substancji, dostępny w Internecie: <https://indeks.mp.pl/desc.php?id=130>, dostęp 26.03.2019 r.
- Mepiwakaina – opis substancji, dostępny w Internecie: <https://indeks.mp.pl/desc.php?id=529>, dostęp 26.03.2019 r.
- Ropiwakaina – opis substancji, dostępny w Internecie: <https://indeks.mp.pl/desc.php?id=1309>, dostęp 26.03.2019 r.
- Artykaina – opis substancji, dostępny w Internecie: <https://indeks.mp.pl/desc.php?id=89>, dostęp 26.03.2019 r.