Podczas miesięcznego stażu z zakresu farmacji klinicznej, który uczestnicy praktyk mieli okazję odbywać w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu, poza koncyliacjami lekowymi pacjentów na oddziałach chirurgicznych,  młodzi farmaceuci mogli zajmować się audytem oddziałów nefrologii, angiologii, kardiologii, urologii, chirurgii ogólnej i chirurgii ortopedycznej pod kątem zgodności stosowanych leków z zasadami zawartymi w kryteriach STOPP/START.

Wśród 95. przeanalizowanych pacjentów, odnaleziono 47 problemów lekowych zakwalifikowanych w kryteriach STOPP/START, z czego 33 kryteria START i 14 kryteriów STOPP. Najmniej błędów odnaleziono na chirurgii ogólnej, gdzie wśród 10. pacjentów odnotowaliśmy ich jedynie 3, w tym 1 START i 2 STOPP. Tak mała liczba sklasyfikowanych błędów może być związana z mniejszą liczbą informacji o pacjencie, co jest konsekwencją krótkotrwałych pobytów pacjentów na tym oddziale.

Na oddziale chirurgii ogólnej, w przeciwieństwie do angiologii, nefrologii i urologii, pobyt pacjenta nie był tak często związany z błędami lekowymi, a z urazem, bądź rutynowym zabiegiem. Na wspomnianych oddziałach często pogorszenie stanu pacjenta skutkujące hospitalizacją było spowodowane lub niosło za sobą zmiany leczenia i nowe przesłanki do zmian farmakoterapii. Najwięcej błędów przy pomocy kryteriów STOPP/START zostało wykrytych na oddziale kardiologii: wśród 24. pacjentów było ich 16, z czego 12 wśród kryteriów START i 4 spośród STOPP, co mogło być związane ze specyfiką oddziału – właśnie owe błędy nierzadko powodują hospitalizację.

Co więcej, większość kryteriów STOPP/START związana jest z układem sercowo – naczyniowym, a zatem błędy w świetle kryteriów mogły być podyktowane świadomymi decyzjami klinicystów, związanymi ze złożonością przypadków pacjentów na oddziale. W przeważającej większości, wykryte przez nas błędy w farmakoterapii sprzed pobytu w szpitalu, były korygowane na oddziale. W przypadku pozostałych oddziałów statystyki są zbliżone: na oddziałach nefrologii, angiologii, urologii i ortopedii przeanalizowano kolejno 15, 16, 13 i 17 pacjentów, a wśród nich wykryto 7, 8, 6 i 7 błędów z czego 2, 3, 1 i 2 z kategorii STOPP oraz po 5 z kategorii START.

Między projektami badawczymi występują spore rozbieżności w zależności od badanej społeczności i narodowości: w Korei Południowej stwierdzono 20,5%, w Irlandii 14,6%, a w Serbii aż 27,3% pacjentów spełniających kryteria STOPP. W przypadku kryteriów START wartości te były w każdym przypadku wyższe, odpowiednio: 26,5%, 30% i 50,5% [1-3].

Wśród najczęstszych, potencjalnie brakujących leków można wyróżnić zaniechanie przepisania statyn wśród pacjentów z udokumentowaną chorobą naczyń wieńcowych, mózgowych lub obwodowych. W wymienionych sytuacjach statyny są zalecane w przypadku, gdy pacjent może wykonywać czynności związane z codziennym życiem, którego oczekiwana długość przekracza 5 lat. Statyny zalecane są także pacjentom z cukrzycą, której towarzyszą poważne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Był to także najczęstszy błąd według kryteriów START w analizie pacjentów hospitalizowanych w Korei Południowej oraz według badań przeprowadzonych w serbskich aptekach ogólnodostępnych [1,3]. W badaniu irlandzkim było to trzecie z kolei najrzadziej respektowane kryterium [2]. Drugim, z najczęściej obserwowanych nieprzestrzeganych kryteriów START, był brak inhibitoram konwertazy angiotensynowej (I-ACE) w skurczowej niewydolności serca lub udokumentowanej chorobie wieńcowej.

Plejotropowe działanie leków z tej grupy powoduje, że jest to najkorzystniejsza grupa leków w sytuacjach wymienionych wyżej, jak również u chorych na cukrzycę, u których leki te pełnią rolę w prewencji nefropatii cukrzycowej. W przypadku braku tolerancji I-ACE, zalecana jest zmiana leku na jeden z sartanów. Należy jednak pamiętać, że choć obie grupy redukują śmiertelność, jedynie I-ACE wydłużają przeżycie. W badaniu przeprowadzonym na pacjentach starszych w Irlandii, jako najczęściej notowanym odchyleniem od kryteriów START był brak leczenia przeciw nadciśnieniowego u pacjentów, u których ciśnienie skurczowe utrzymywało się stale >160 mmHg.

Wśród kryteriów STOPP wykazano większe zróżnicowanie. Wyjątkowo często jednak, zdarzało się, że wśród pacjentów z obniżoną funkcją nerek (eGFR <30 ml/min/1,73 m2) zostawała zachowywana terapia metforminą oraz stosowanie benzodiazepin kontynuowano przez ponad 4 tygodnie. Obserwując recepty realizowane przez osoby starsze w polskich aptekach, można zauważyć jak powszechnie nadużywane są leki z tej grupy. Niepokojące jest, że w grupie seniorów często ma miejsce wzrost tolerancji na działanie nasenne benzodiazepin, skutkujące przekraczaniem rekomendowanych dawek.

Co więcej, łączne stosowanie z innymi lekami działającymi na OUN, jak opioidy, preparatami o działaniu antyhistaminowym (powszechnie stosowany na „dobry sen” APAP Noc), lekami neuroleptycznymi, bądź przeciwpadaczkowymi, może prowadzić do nasilenia działania sedatywnego oraz zaburzeń świadomości. Długotrwałe stosowanie benzodiazepin było najczęściej odnotowanym kryterium STOPP w Serbii [3].

Dużym problemem jest także powszechne stosowanie aspiryny w dawce 75 mg w pierwotnej prewencji zawału serca i udaru niedokrwiennego mózgu. Na poziomie apteki oraz obserwując świadomość pacjentów, bez trudu można zauważyć, że istnieje tendencja do stosowania tego leku powszechnie wśród osób z chorobami układu sercowo – naczyniowego po 60. roku życia. Co gorsze, wśród lekarzy także panuje przeświadczenie o poprawności takiego postępowania, mimo sprzeczności z kryteriami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W badaniu Serbskim stosowanie aspiryny bez odpowiedniego wskazania oraz zbyt długie jej stosowanie, było czwartym wśród najpowszechniej spełnianych kryteriów STOPP, zaś w populacji badania przeprowadzonego w Irlandii, drugim [2,3]!

Bardzo ważne jest zachowanie potencjału cholinergicznego u starszych pacjentów. Acetylocholina pełni podstawową rolę w procesach związanych z pamięcią, a zatem obniżenie jej poziomu prowadzi do objawów demencji. Każde podanie leków działających antagonistycznie na układ cholinergiczny może mieć katastrofalne skutki dla funkcjonowania osoby starszej i zakończyć się delirium. Szczególnie groźne jest podawanie kilku leków posiadających komponentę antycholinergiczną. Jednym z poważniejszych problemów są szeroko dostępne leki likwidujące objawy przeziębienia. Do leków antycholinergicznych należy jednak także wiele powszechnie stosowanych leków przeciwpsychotycznych, przeciwdepresyjnych i stosowanych w terapii choroby Parkinsona.

W badaniu przeprowadzonym wśród pacjentów geriatrycznych w Irlandii, najczęściej obserwowanym błędem lekowym zakwalifikowanym według kryteriów STOPP było stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) u pacjentów z umiarkowanie ciężkim nadciśnieniem. To samo kryterium było drugim z kolei najpowszechniejszych wśród pacjentów z Serbii [2, 3]. Ból jest nieodłącznym elementem starości. Jego efektywne leczenie jest bardzo ważne w prewencji rozwoju schorzeń somatycznych, jak i psychicznych. Przy wyborze właściwego leku każdorazowo należy wziąć pod uwagę mechanizm działania leku, szybkość działania, profil działań niepożądanych, interakcje z innym lekami oraz stopień zagrożenia nadużyciem leku.

NPLZ nie są wskazane u pacjentów starszych, gdyż powodują wzrosty ciśnienia tętniczego oraz ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego, co w przypadku pacjentów obarczonych wieloma dolegliwościami może mieć poważne skutki. Najbezpieczniejszą substancją przeciwbólową dla tej grupy docelowej jest paracetamol i od niego należy rozpocząć leczenie zarówno ostrego, jak i przewlekłego bólu o niewielkim, bądź średnim nasileniu. Należy pamiętać o przestrzeganiu pacjenta przed przyjmowaniem paracetamolu pod różnymi postaciami, gdyż taki proceder może grozić zatruciem i uszkodzeniem wątroby.

W przypadku braku skuteczności samego paracetamolu, można sięgnąć po jego połączenia z tramadolem o wielokierunkowym mechanizmie działania. Ostatnim stopniem leczenia bólu jest zastosowanie silnych opioidów pod różnymi postaciami: plastrów, formy donosowej, doustnej czy parenteralnej. Często, głównie na poziomie POZ, zapomina się o neurotoksyczności tych leków, w efekcie czego ordynowane są w zbyt wysokich dawkach. Ważne jest także umiejętne łączenie leków z tej grupy, dające możliwość takiego doboru, by maksymalnie zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych, zwiększając jednocześnie potencjał przeciwbólowy.

ZDECYDOWANIE WARTO!

Kryteria STOP/START są narzędziem służącym do wykrycia potencjalnych błędów związanym z pominięciem niezbędnych, bądź wprowadzeniem nieprawidłowych leków, w złych dawkach lub bez wskazań opartych na dowodach u starszych pacjentów.  Zastosowanie kryteriów STOPP/START umożliwia zminimalizowanie ryzyka zdarzeń niepożądanych, zachorowalności, zmniejszenie częstości hospitalizacji oraz redukcję umieralności.

Dla zoptymalizowania skuteczności tego narzędzia, bardzo ważne jest przeprowadzenie długoterminowych badań z ich zastosowania, obejmujących pacjentów szpitali, podstawowej opieki zdrowotnej, jak i domów pomocy społecznej. Wówczas stanie się możliwym zaplanowanie strategii wprowadzenia go do rutynowej oceny skuteczności farmakoterapii, z uwzględnieniem dawki, czasu stosowania, potencjalnych interakcji i działań niepożądanych leków.

Autorzy:
Aniela Zubek
mgr farm. Kamila Urbańczyk

Źródła:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3791339/
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3978378/
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3999035/