Evidence Based Medicine (EBM) jest uważane za najwyższą jakość w czynnościach medycznych praktyczne w każdej specjalizacji. Szczególną uwagę należy jednak zwróć na lekarzy rodzinnych, z którymi pacjent „spotyka się” w pierwszej kolejności w przypadku kłopotów medycznych. Prawidłowa diagnostyka i późniejsze lecenie (w tym specjalistyczne) uzależnione jest od odpowiedniej wiedzy lekarza rodzinnego, co w założeniu ma być gwarancją ich rzetelności oraz skuteczności medycznej, w co bezpośrednio wpisuje się EBM.

Wstęp:

XXI wiek niesie ze sobą szereg zmian, które dotyczą w znacznej mierze także medycyny, a w szczególności obszaru tzw. podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) czyli lekarzy rodzinnych. Sama idea powstała zgodnie z deklaracją WHO z 1978 roku [1] definiując m.in. podejście do podstawowej opieki zdrowotnej, jako kontekst epidemiologiczny powiązany z priorytetami społecznościowymi, przekładającymi się na podstawową i bezpośrednią kontrolę medyczną nad pacjentem i jego rodziną [2]. W Polsce zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w roku 1994 (Dz. Urz. MZiOS, nr 11, poz. 23) została wprowadzona specjalizacja z zakresu medycyny rodzinnej [3], będąc konsekwencją zmieniającej się sytuacji w światowych trendach medycznych. Obecnie lekarze POZ powinni stanowić tzw. „pierwsze sito” decydujące o dalszym postępowaniu medycznym z pacjentem – polegającym albo na podjęciu skutecznego leczeniu przez lekarza POZ (odpowiednia farmakoterapia), czy też pojęciu decyzji o poszerzeniu diagnostyki w zakresie danego schorzenia u lekarza specjalisty.

Założeniem takiego postępowania jest teza, iż lekarz POZ pomimo posiadanej wiedzy może mieć wątpliwości lub zbyt mały wachlarz badań diagnostycznych (w jego odczuciu), co każdorazowo powinno być wskazaniem do konsultacji pacjenta z lekarzem specjalistą w danym zakresie [2]. Takie działanie jest nie tylko poprawne medycznie, etyczne, ale niesie z sobą wymierne korzyści społeczne [4] i ekonomiczne zgodnie z EBM [5, 6]. Działania tego typu wpływają także bezpośrednio na sam proces kształtowania się polityki zdrowotnej, a w tym konkretnym przypadku przede wszystkim na szybszy rozwój medycyny rodzinnej w Polsce [7]. Jest to o tyle istotne, iż liczba lekarzy POZ – specjalizacja lekarz rodzinny wynosi obecnie ponad 11 tysięcy lekarzy czynnych zawodowo [8]. Zakładając potwierdzony danymi szybki rozwój medycyny, a co za tym idzie ogromną liczbę nowych informacji medyczno-naukowych możliwych do znalezienia zgodnie z wytycznymi Evidence Based Medicine (EBM) i selekcji informacji [6, 9] przydatnej lekarzowi rodzinnemu, musimy się liczyć ze zwiększeniem oczekiwań społecznych względem poziomu jakości usług medycznych, w tym również w obszarze POZ.

Należy pamiętać, iż EBM jest tylko pewną formą narzędzia, które dobrze użyte może stosunkowo precyzyjnie selekcjonować wiarygodne doniesienia z zakresu nauk medycznych [9], tworząc swego rodzaju kompendium najnowszych, wiarygodnych, ale przede wszystkim aktualnych danych mogących być potencjalnie wykorzystywanych także w codziennej pracy lekarzy POZ [10]. Jest tak, gdyż EBM wymusza nową postawę w praktykowaniu medycyny, ale jednocześnie bez odrzucenia dotychczasowych, sprawdzonych w codziennej praktyce, metod postępowania leczniczego [11]. Pozwala to m.in. na indywidualizację terapii pacjenta [12], stosując najnowsze, wyselekcjonowane dane naukowe, umożliwiające polepszenie samej jakości leczenia, jak i zmniejszenia potencjalnych błędów terapeutycznych [13].

Cel:

W niniejszym badaniu starano się określić poziom znajomości terminu EBM i wykorzystanie wiedzy zgodnej z EBM w leczeniu 3 wybranych jednostek chorobowych, z jakimi zgłaszają się pacjenci do lekarza rodzinnego.

Metodyka:

Badanie przeprowadzono na podstawie anonimowej ankiety na grupie ponad 100 lekarzy o specjalności lekarza rodzinnego w roku 2019, skupiając się na 3 wybranych jednostkach chorobowych: a) bóle w okolicach brzucha i miednicy (ICD-10 = R10), b) alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (ICD-10 = T78.4) oraz c) bóle kręgosłupa od odcinku piersiowym (ICD-10 = M54.5-6).

Statystyka:

Wyniki badań przedstawiono w skali procentowej (%). Różnice statystycznie znamienne dla wartości p < 0.05 określono przez analizę testu proporcji.

Wyniki:

W badaniu wzięło udział 68% kobiet i 32% mężczyzn (Wykres 1a), najczęściej w wieku 30‑60 lat (59%) (Wykres 1b), w znaczącej przewadze ze stażem pracy ponad powyżej 25 lat (52%) oraz pomiędzy 5 a 25 lat (46%) (Wykres 1c).

Wykres 1.
Struktura badanej populacji lekarzy POZ (opracowanie własne)

Badani lekarze legitymowali się najczęściej pracą w przychodni lekarskiej i prywatnym gabinecie lekarskim (odpowiednio – 48% i 37% (łącznie 85%) – Wykres 2a) – w miejscowościach poniżej 100.000 mieszkańców (79% – Wykres 2b).

Wykres 2.
Struktura miejsca i lokalizacji zatrudnienia lekarzy POZ (opracowanie własne)

Najczęściej pacjenci (66%) zgłaszali się do lekarzy POZ z bólami kręgosłupa. Drugą grupę stanowiły osoby z bólami brzucha (51% przypadków) (Wykres 3).

Wykres 3.
Najczęściej zgłaszane dolegliwości bólowe i skórne przez pacjentów podczas wizyty u lekarzy POZ
Większość badanych lekarzy rodzinnych (87%) zadeklarowała znajomość pojęcia EBM, różnili się oni jednak poziomem wiedzy w zakresie EBM (61% kobiet i 42% mężczyzn znało pojęcie EBM tylko w ogólnym zarysie – wykazano dodatkowo różnicę statystycznie znamienną pomiędzy kobietami i mężczyznami – p = 0.0108) (Wykres 4). Podobnie zadeklarowano w grupie osób z dobrą znajomością pojęcia EBM, z tym że mężczyźni stanowili grupę statystycznie lepiej znającą zasady EBM (p = 0.0154) (Wykres 4).

Wykres 4.
Poziom znajomości pojęcia Evidence Based Medicine wśród lekarzy POZ (opracowanie własne) (* – wynik statystycznie znamienny dla p < 0.05)

Wśród ankietowanych lekarzy rodzinnych 72% wskazało na stosowanie zasad EBM podczas poszukiwania nowych, skuteczniejszych metod leczenia. Wartym zauważania jest fakt, iż 68% lekarzy POZ (mężczyzn) częściej niż kobiety za pomocą EBM szukało korzystniejszych i z mniejszymi skutkami ubocznymi metod diagnostycznych i leczniczych w badanych schorzeniach (p = 0.1226). Również lekarze – mężczyźni, częściej stosowali EBM przy wyborze leków (62%) (p = 0.0298). Najrzadziej – odpowiednio 4% kobiet i 9% mężczyzn – wśród lekarzy POZ korzystało z EBM dla wyszukania metod leczenia niefarmakologicznego wybranych jednostek chorobowych (Wykres 5).

Przeprowadzone badanie wykazało, iż w przypadku badanych lekarzy POZ 74% używało EBM z powodu łatwiejszego dostępu do rzetelnych informacji medycznych. Godnym zauważania jest takt, iż 66% lekarzy rodzinnych wykorzystywało EBM w celu wyszukania nowych, efektywniejszych metod postępowania klinicznego, a tylko 10% szukała informacji ekonomicznych dotyczących terapii i 8% w celu upewnienia się, co do swojej decyzji medycznej (Wykres 6).

Wykres 5.
Cel stosowania Evidence Based Medicine wśród lekarzy POZ (opracowanie własne)
(* – wynik statystycznie znamienny dla p < 0.05)

Wykres 6.
Częstość wykorzystywania Evidence Based Medicine w praktyce POZ (opracowanie własne)

Spośród badanych lekarzy rodzinnych 73% lekarzy rodzinnych nie brało udziału w żadnych szkoleniach z zakresu EBM wyrażając jednocześnie chęć ich odbycia. Tylko 7% respondentów potwierdziło, iż tego typu szkolenie nie jest im potrzebne w praktyce lekarza rodzinnego (p = 0.0001) (Wykres 7).

Wykres 7.
Udział w kursach dotyczących Evidence Based Medicine wśród lekarzy POZ (opracowanie własne) (* – wynik statystycznie znamienny dla p < 0.05)

Lekarze POZ (80%) wyrazili chęć korzystania z kursów i szkoleń dotyczących tematyki EBM przede wszystkim w formie kursów i szkoleń, a tylko 15% z nich chciałby szkolić się z użyciem czasopism naukowych w wersji papierowej. Około ¹/₃ badanych respondentów wskazało na inne formy szkoleń m.in. na szkolenia prowadzone w firmie on-line (Wykres 8).

Wykres 8.
Forma promowania idei Evidence Based Medicine wśród lekarzy POZ (opracowanie własne)

Podsumowanie

Ogromna ilość informacji otaczająca nas na każdym kroku dotyczy obecnie również medycyny rodzinnej. Wraz z duża liczbą przeprowadzanych badań naukowych, i co raz popularniejszych tzw. „case study” stosowane zasad EBM staje się coraz powszechniejsze, głownie z uwagi na coraz szybszą dezaktualizację wiedzy nabytej np. w czasie studiów medycznych. Dlatego bardzo istotnym jest, aby lekarze rodzinni mogli w pełni świadomie i swobodnie korzystać z najnowszych doniesień medycznych zgodnie z praktyką Evidence Based Medicine (EBM) [14]. Wyniki z przeprowadzonych ankiet pokazują, że lekarze rodzinni w znaczącej wielkości znają zasady EBM, ale tylko w ogólnym zarysie, podczas gdy niewielu z nich uważa to za zbędne. Podobne wyniki uzyskano w Wielkiej Brytanii, gdzie 57% brytyjskich „lekarzy rodzinnych” zadeklarowało, iż posiadają tylko „ogólną wiedzę” o EBM [15]. We Francji natomiast ok. 10% lekarzy potrafi zdefiniować pojęcie EBM nie stosując jednak żadnych zasad EBM w praktyce, podczas gdy 4% nie posiada wiedzy na temat EBM [16]. Z badań wynika również, iż tylko 30% lekarzy, którzy dokładnie znają pojęcie EBM nie wykorzystuje tej wiedzy przy doborze leków. Prawie wszyscy badani lekarze (97%) znający pojęcie EBM widzieli korzyści w jego stosowaniu w praktyce lekarza rodzinnego m.in. w zakresie dostępności do informacji medycznej oraz nowych, lepszych metod postępowania klinicznego. Podobnego zdania są lekarze z Belgii – 91% z nich uważa, że pacjenci odnoszą korzyści ze stosowania przez lekarzy zasad EBM [17].

Wniosek: znacząca ilość lekarzy POZ (ponad 80%) wyraziła chęć szkoleń i propagowania zasad EBM w ich praktyce zawodowej, co jest optymistyczną alternatywą rozwoju zawodowego tej grupy lekarzy w Polsce, będąc jednocześnie potwierdzeniem trendów ogólnoświatowych.

Autorzy:
dr hab. Krzysztof Kus
mgr farm. Agata Brdyś
dr Piotr Ratajczak
dr Tomasz Zaprutko
dr Dorota Kopciuch
dr Anna Paczkowska
Prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska
Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Artykuł pochodzi z 48 numeru kwartalnika „Farmakoekonomika Szpitalna”

Źródła:

1. Perry H.B.: An extension of the Alma-Ata vision for primary health care in light of twenty-first century evidence and realities. Gates Open Res. 2018, 2, 70-83.
2. Partyka O., Kuszewski K., Radiukiewicz S., Włodarczyk C.: Podstawowa opieka zdrowotna w systemie ochrony zdrowia i kształcenie lekarzy rodzinnych w Polsce. Co warto wiedzieć z historii? Zdrowie Publiczne i Zarządzanie, 2017, 15 (4), 366–373.
3. Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 19 sierpnia 1994 r. zmieniające zarządzenie w sprawie specjalizacji lekarzy, lekarzy dentystów, magistrów farmacji oraz innych pracowników z wyższym wykształceniem zatrudnionych w służbie zdrowia i opieki społecznej (Dz. Urz. MZiOS, nr 11, poz. 23) [cytowane: 3 lipca 2019].
4. 25 lat medycyny rodzinnej w Polsce. Dostępne na: http://www.mp.pl/social/article/163989 [cytowane 3.07.2019].
5. Petryszyn P., Wiela-Hojeńska A.: Ocena ekonomiczna testów diagnostycznych. [red:] E. Nowakowska: Farmakoekonomika w zarządzaniu zasobami ochrony zdrowia. Wolters Kluwer 2018, 249-264.
6. Kawalec P: Elementy medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM). [red:] E. Nowakowska: Farmakoekonomika w zarządzaniu zasobami ochrony zdrowia. Wolters Kluwer 2018, 86-95.
7. Orlewska E.: Analiza wpływu na budżet. [red:] E. Nowakowska: Farmakoekonomika w zarządzaniu zasobami ochrony zdrowia. Wolters Kluwer 2018, 208-225.
8. RAPORT „Podstawowa opieka zdrowotna w Polsce – diagnoza i projekty zmian” ver. fin.(2019.02.28 Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie, 2019, 1-190 [cytowane 03.07.2019]
9. Kus K.: Strategie wyszukiwania danych naukowych w dostępnych bazach danych. [red:] E. Nowakowska: Farmakoekonomika w zarządzaniu zasobami ochrony zdrowia. Wolters Kluwer 2018, 50-64.
10. Hering D.: Podstawy Evidence-Based Medicine. Poradnik Naukowy, Gdański Uniwersytet Medyczny, 2015, 67-81.
11. Jaeschke R., Guyatt G., Cook D., Gajewski P.: Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP). Medycyna Praktyczna 2000, 1-2, 120-124.
12. Podstawy evidence based medicine (EBM), czyli o sztuce podejmowania trafnych decyzji w opiece nad pacjentami. Dostępne na: https://www.mp.pl/artykuly/25574,podstawy-evidence-based-medicine-ebm-czyli-o-sztuce-podejmowania-trafnych-decyzji-w-opiece-nad-pacjentami [cytowanie 03.07.2019]
13. Akobeng A.K.: Evidence based child health. Principles of evidence based medicine, Arch Dis Child, 2005, 90, 837-840.
14. Silagy C., Haines A.: Evidence-based Practice in Primary Care. Second Edition, BMJ Books 2001, 242-258.
15. Upton D., Upton P.: Knowledge and use of evidence-based practice of GPs and hospital doctors. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 2005, 12, 376-384.
16. Lafuente-Lafuente C., Leitao C., Kilani I., Kacher Z., Engels C., Canoui-Poitrine F., Belmin J.: Knowledge and use of evidence-based medicine in daily practice by health professionals: a cross-sectional survey. BMJ Open, 2019, 1-6.
17. De Fernelmont L., Van Laere S., Devroey D.: The Quality of EBM Sources Perceived By Belgian Family Physicians. Macedonian Journal of Medical Sciences, 2018, 6(10), 1918-1923.