Nieżyt nosa ‒ rhinitis, czyli po prostu ka­tar, najczęściej jest kojarzony z infekcjami sezonu jesienno-zimowego lub z wiosen­nymi alergiami. Jednak przyczyn zapalenia błony śluzowej nosa, którego objawami są wodnisty wyciek, kichanie i swędzenie, jest znacznie więcej. Często zapominamy, że objawy ze strony nosa mogą być spowo­dowane również przez farmaceutyki, np. kwas acetylosalicylowy lub inne niestero­idowych leki przeciwzapalne, leki stoso­wane w terapii nadciśnienia – z grupy an­tagonistów konwertazy angiotensyny lub beta-adrenolityków, leki przeciwdepresyj­ne czy hormonalne. Szczególnym przy­padkiem kataru, określanego terminem „polekowy nieżyt nosa” ‒ rhinitis medica­mentosa, jest stan wtórnego ograniczenia jego drożności, wywołany nadużywaniem stosowanych miejscowo kropli donoso­wych.

W praktyce klinicznej najczęściej stosuje się klasyfikację nieżytów nosa w oparciu o wywołujące je czynniki etiologiczne, wyróżnia się następujące ich rodzaje:

• infekcyjny – wirusowy, bakteryjny lub wywołany przez inne czynniki zakaźne,
• alergiczny,
• zawodowy (alergiczny lub nie),
• wywoływany przez leki,
• hormonalny – zmiany w błonie śluzo­wej nosa mogą pojawić się w okresie pokwitania, menopauzy, podczas ciąży oraz w niektórych zaburzeniach endo­krynologicznych (niedoczynność tar­czycy, akromegalia),
• spowodowany przez inne czynniki:
• NARES (ang. non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome), czyli zespół niealergicznego nieżytu nosa z eozynofilią,
• czynniki drażniące,
• składniki pokarmu, np. ostre przy­prawy jak pieprz czy papryka,
• czynniki emocjonalne – długotrwały stres może wpływać na stan błony śluzowej, prawdopodobnie poprzez pobudzenie układu autonomicznego,
• refluks żołądkowo-przełykowy,
• idiopatyczny, określany czasem jako „naczynioruchowy nieżyt nosa”, objawiający się nadreaktywnością górnych dróg oddechowych na nie­swoiste czynniki, np. zmianę tempe­ratury i wilgotność powietrza, dym tytoniowy czy silne zapachy.

Bez względu na to, jaki typ nieżytu nosa dotyka pacjenta i jak on zostanie zasze­regowany, dokuczliwe objawy kataru są we wszystkich przypadkach takie same. Charakterystycznym objawem nieżytu spowodowanego przez leki jest katar, któ­ry zamiast ustępować, nasila się. Ponadto pojawiają się takie dolegliwości jak obrzęk nosa, zaburzenia powonienia, uczucie roz­pierania u nasady nosa, zaburzenia snu (sapanie, chrapanie, bezdechy), poranna chrypka, wysychanie błony śluzowej jamy ustnej, gardła, krtani.

Polekowy nieżyt nosa może wystąpić po zastosowaniu leków działających zarówno miejscowo, jak i ogólnie. Termin rhinitis medicamentosa jest stosowanym przede wszystkim w odniesieniu do kataru, który występuje na skutek nadużywania leków zmniejszających przekrwienie nosa, czy­li kropli stosowanych w celu złagodzenia objawów kataru infekcyjnego (Tabela 1.). Krople o działaniu sympatykomimetycz­nym, stosowane miejscowo powodują zwężenie naczyń krwionośnych, łagodze­nie odczynu zapalnego poprzez zmniejsze­nie przekrwienia, wysięku i obrzęku błony śluzowej nosa i gardła. Ponadto poprawia­ją drenaż zatok obocznych nosa i ułatwia­ją oddychanie przez nos. Ryzyko wystą­pienia nieżytu zwiększa się, gdy preparat jest nadużywany i stosowany przewlekle (przez ponad 7‒10 dni). Nieżyt nosa roz­wija się prawdopodobnie na skutek sty­mulacji przez leki α-mimetyczne także receptorów β, co po chwilowym skur­czu naczyń prowadzi do ich rozkurczu. Związki te zmniejszają także produkcję endogennej norepinefryny, co wiąże się ze słabszym skurczem po zakończeniu dzia­łania tych leków. Przewlekłe stosowanie α-mimetyków zmniejsza także czułość re­ceptorów α (zjawisko tachyfilaksji – prze­wlekłe stosowanie wymaga coraz większej dawki leku i jego coraz częstszego poda­wania w celu poprawy drożności nosa).

Klinicznie rhinitis medicamentosa cha­rakteryzuje się obrzękiem błony śluzowej nosa i upośledzeniem jego drożności oraz zmniejszoną skutecznością miejscowych leków obkurczających. Pojawia się zaczer­wienie i obrzęk błony śluzowej, czemu czasem towarzyszą drobne krwawienia. W obrazie histologicznym błony śluzowej stwierdza się brak rzęsek, naciek z komórek zapalnych, metaplazję płaskonabłonkową, przerost komórek kubkowych i zwięk­szenie liczby gruczołów podśluzowych. Natomiast patomechanizm polekowego nieżytu nosa wywołanego przez leki sto­sowane ogólnie nadal pozostaje niejasny. Według szacunków dotyczy on ok. 1–9% pacjentów cierpiących na nieżyt nosa z po­dobną częstością u obu płci, najczęściej dotyczy osób młodych i w średnim wieku. Aktualnie wyróżnia się trzy możliwe me­chanizmy powstawania tego schorzenia, tj. nieżyt będący następstwem miejscowej odpowiedzi zapalnej, działania neurogen­nego lub idiopatycznego (Tabela 2.).

Tabela 1. Leki, które mogą powodować rhinitis medicamentosa

Przykładami leków mogących wywo­łać ostrą odpowiedź zapalną w nosie są kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Dotyczy to subpopulacji pacjentów chorujących na astmę z nadwrażliwością na aspirynę, któ­rzy reagują po połknięciu preparatu z gru­py NLPZ, ostrą dusznością. Towarzyszą temu zwykle objawy nosowe: wodnisty wyciek z nosa i przekrwienie błony ślu­zowej nosa. U pacjentów tych występuje tzw. „triada aspirynowa”, charakteryzująca się przewlekłym zapaleniem błon śluzo­wych nosa i zatok przynosowych z powi­kłaniami w postaci polipów, ciężkiej astmy oskrzelowej oraz nietolerancją aspiryny, jak i innych NLPZ. Mechanizm nietolerancji NLPZ nie jest immunologiczny, ale zwią­zany z farmakologicznymi właściwościami tych związków. Przyczynami opisanych objawów mogą być wyłącznie NLPZ, bę­dące silnymi lub przynajmniej umiarko­wanymi inhibitorami cyklooksygenazy-1(COX-1), enzymu przekształcającego kwas arachidonowy w prostaglandyny, trombok­sany i prostacyklinę. Postuluje się, że ha­mowanie COX-1 przez aspirynę lub inne NLPZ wyzwala powodującą astmę kaskadę biochemiczną. Ponadto reakcje wywoływa­ne oddziaływaniem kwasu acetylosalicylo­wego obejmują uwalnianie mediatorów po­chodzących z komórek tucznych i eozynofili oraz wzmożoną produkcją leukotrienów cysteinylowych, których zwiększone ilości mogą być wykrywane po prowokacji w wy­dzielinach oskrzelowych i nosowych. W bło­nie śluzowej nosa jest z kolei obserwowana nadekspresja receptorów leukotrienowych. Jednakże z nieznanych przyczyn antagoniści receptora leukotrienowego tylko częściowo zapobiegają wywoływanym przez aspirynę reakcjom i nie są przy tym bardziej skutecz­ne w zakresie poprawy objawów oskrzelo­wych lub nosowych u pacjentów z nietole­rancją kwasu acetylosalicylowego. Nie jest w pełni zrozumiała patogeneza przewlekłe­go zapalenia eozynofilowego błony śluzo­wej dróg oddechowych i nosa. Prawdopo­dobnie spowodowane jest to zaburzeniem regulacji miejscowej apoptozy eozynofili oraz udziałem enterotoksyn bakteryjnych. W patogenezie omawianej choroby istotny może się okazać udział składnika genetycz­nego, ponieważ zidentyfikowano szereg pojedynczych polimorfizmów nukleotydo­wych w genach kodujących cząsteczki szla­ku metabolicznego kwasu arachidonowego.

Z kolei leki będące antagonistami recepto­rów α i β-adrenergicznch (Tabela 2.) mogą wywoływać zapalenie błony śluzowej nosa poprzez mechanizm neurogenny. Leki te wykazują działanie sympatykolityczne, czyli hamujące aktywność układu współ­czulnego. Zaburzenie równowagi pomiędzy unerwieniem współczulnym i przywspół­czulnym błony śluzowej nosa może spo­wodować wystąpienie objawów nieżytu. W niektórych pozazwojowych, adrener­gicznych neuronach układu współczulne­go, obok neuroprzekaźników, uwalniany jest także neuropeptyd Y (NPY). W obrębie autonomicznego układu nerwowego biorą one udział w regulacji produkcji wydzieliny w błonie śluzowej nosa. Zahamowanie przez sympatykolityki uwalniania noradrenaliny i NPY prowadzi do przekrwienia i wodni­stego wycieku z nosa.

Tabela 2. Leki mogące powodować nieżyt nosa

Aby leczenie polekowego nieżytu nosa było skuteczne, w pierwszej kolejności należy odstawić lek, który go wywołał. Brak jest ustalonych schematów, jednak w praktyce klinicznej wykorzystywanych jest kilka metod leczenia polekowego nie­żytu nosa. Na początku zalecane jest płu­kanie jamy nosowej roztworem chlorku sodu lub wody morskiej. Niektórzy leka­rze zalecają także stosowanie donosowych glikokortykosteroidów, przez co najmniej 6 tygodni. W przypadku braku zadowala­jących efektów steroidoterapii donosowej można podać donosowe leki przeciwhista­minowe (przez co najmniej 6 tyg.). Jeżeli nadal nie obserwuje się poprawy, można zastosować doustne leczenie glikokortyko­steroidami (przez 5–7 dni). Inne sposoby leczenia obejmują podawanie doustnych leków przeciwhistaminowych, leków sta­bilizujących komórki tuczne, adenozynę oraz wstrzyknięcia glikokortykosteroidów do małżowin nosowych, jednak skutecz­ność tych metod nie została potwierdzona w badaniach obejmujących duże grupy chorych. Jeśli leczenie farmakologiczne nie przyniesie oczekiwanych rezultatów, możliwe jest wykonanie zabiegu koncho­plastyki, czyli korekcji przerośniętych małżowin nosowych.

Autor:
dr n. farm. Joanna Sikora

Artykuł pochodzi z 29 numeru wydania magazynu Farmakoekonomiki Szpitalnej

Źródła:

• • Doshi J., Rhinitis medicamentosa: what an otolaryngologist needs to know, Eur Arch Otorhinolaryngol., 2009; 266(5): 623–625.
  • Skotnicka B., Polekowy nieżyt nosa – de­finicja, patofizjologia, leczenie, dostęp­ny w Internecie: < http://www.mp.pl/otolaryngologia/nos_i_zatoki/show.html?id=94193>, dostęp 10.10.2014 r.
  • Varghese M., Glaum M.C., Lockey R.F., Drug-induced rhinitis, Clin Exp Allergy. 2010; 40(3): 381-4.
  • Otolaryngologia. Skrypt z otolaryngo­logii dla studentów medycyny i stoma­tologii, pod red. Stankiewicz C., AM w Gdańsku, 2007.
  • Pharmindex, dostępny w Interne­cie: < http://pharmindex.pl/>, dostęp 12.10.2014 r.