Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Ostrołęce jest w trakcie wdrażania nowoczesnego systemu dystrybucji leków za pomocą zautomatyzowanych szaf dystrybucyjnych. Dzięki zaangażowaniu farmaceutów szpitalnych, udało się w 2019 r. zmniejszyć zużycie leków, jak również zoptymalizować gospodarkę lekowa. Zaangażowanie magistrów farmacji zaowocowało większa współpraca na linii pracownicy apteki i personel oddziałowy. Dzięki temu od 2020 r. farmaceuta jest włączany do zespołów terapeutycznych na oddziałach.

Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Ostrołęce cierpi na te sama przewlekła chorobę, jak cała służba zdrowia w Polsce – brak funduszy. Szpital należy do średniej wielkość placówek w Polsce i posiada 580 łózek, na 20 oddziałach specjalistycznych. W strukturze szpitala znajduje się również Apteka Szpitalna.

Pomieszczenie dedykowane aptece zlokalizowane jest na parterze budynku B i posiada ponad 800 m² powierzchni. Od maja 2019 r. apteka zatrudnia 8 magistrów farmacji oraz 8 techników farmaceutycznych. W 2012 r. podczas rozmowy z dyrektorem naczelnym został mi powierzony projekt przygotowania planu zoptymalizowania gospodarki lekowej w szpitalu.

Rozpoczęły się bardzo intensywne analizy i wyliczenia, odwiedziłem kilka miejsc w Polsce, jak i w Europie, aby bardziej zgłębić temat optymalizacji farmakoterapii przy jednoczesnym obniżeniu kosztów leków. Zdziwiło mnie, jak szpitale, dyrektorzy oraz farmaceuci w Polsce bardzo mało wiedza na temat optymalnej gospodarki lekiem. W 2013 r. pojawił się pomysł systemu Automatycznych Szaf Oddziałowych do dystrybucji leków.

System Automatycznych Szaf Oddziałowych do dystrybucji leków

System Automatycznych Szaf dystrybucyjnych polega głównie na zastąpieniu tradycyjnych apteczek oddziałowych i wydawaniu leków przez automatyczne urządzenia z magnetycznymi zamkami. Leki uzupełniane są na podstawie zleceń lekarskich, dzięki czemu każdy pacjent ma ewidencjonowane wyjecie leku z szafy przez konkretna osobę i podanie mu tego leku.

System informatyczny szpitala HIS (ang. Hospital Informator System) został zintegrowany z systemem operacyjnym Automatycznych Szaf Dystrybucyjnych. Dzięki temu istnieje możliwość kontrolowania faktycznych stanów magazynowanych na wszystkich oddziałach, gdzie wdrożony został system szaf.

Dzięki integracji obu systemów, szafa nie pozwoli na wydanie leku bez zlecenia go w systemie HIS. Pielęgniarka logując się do systemu swoim niepowtarzalnym loginem i hasłem, po wyborze pacjenta, musi wybrać zlecenie lekarskie, które chce zrealizować. W panelu pacjenta podświetlają się leki, które należy wydać o danej godzinie.

Istnieje również możliwość „podejrzenia” zleceń lekarskich przypisanych na inna godzinne lub podaży leków zleconych doraźnie. Pielęgniarka, zgodnie z zaleceniami, wybiera lek, a urządzenie w sposób automatyczny otwiera szufladę zawierającą właściwy produkt leczniczy ze wskazana dla niego ilością i dawka.

W tym momencie dostępność pozostałych leków jest zablokowana. Wszystkie zdarzenia są rejestrowane. W historii zleceń można sprawdzić, kiedy i jaki lek został wydany, dzięki czemu posiadamy dodatkowe kontrole leków, szczególnie tych zleconych doraźnie. System alarmuje również personel pielęgniarski o sytuacji, w której może dojść do zdublowania dawki leku oraz podpowiada leki generyczne.

W przypadku, gdy wybranego farmaceutyku brakuje w konkretnej sza_ e oddziałowej, pielęgniarka uzyskuje informacje, na jakim innym oddziale szpitalnym przechowywany jest potrzebny lek, z którego może go odebrać. Do zadań pracowników apteki szpitalnej związanych z systemem szaf należy m.in. sprawdzenie i analiza zużycia leków na poszczególnych oddziałach. Na podstawie zebranych informacji pracownicy dostosowują ilość leków w szafie.

Dzięki weryfikacji faktycznego zużycia farmaceutyków na oddziałach, w porównaniu z ilością leków w apteczkach oddziałowych, można ocenić zasadność zamówień składanych przez poszczególne szpitalne oddziały. Farmaceuci mogą także ustawić w systemie stany minimalne, co pozwala na lepsze zarzadzanie stanami magazynowymi, jak i kontrole nad datami ważności leków.

Wszystkie powyższe postepowania zabezpieczają pacjenta i personel medycznych przed ewentualna pomyłka, poprzez wydanie niewłaściwego leku. System umożliwia także skuteczniejsze kontrolowanie stanów magazynowych apteki, a także ułatwia sprawowanie skuteczniejszej kontroli nad kosztami, które związane są z rozliczaniem dawek leków.

Analiza zużycia leków

Zacząłem analizować korzyści i wady wynikające z wprowadzenia do naszej placówki medycznej wspomnianego wcześniej systemu szaf. W pierwszej kolejności zbadałem zużycie leków w naszym szpitalu. Procentowy udział w kosztach zużytych poszczególnych form leków w 2012 r. przedstawia Wykres 1.

• W receptariuszu szpitalnym znajduje się ok. 1 400 pozycji leków;
• TYLKO 584 pozycji stanowią łącznie tabletki, kapsułki, drażetki, proszki;
• 568 pozycje to formy iniekcyjne i płyny infuzyjne;
• 230 to takie postacie jak: maści, kremy, zawiesiny, aerozole, krople, syropy.

Średnie zużycie ilościowe wskazuje, że 50% stanowią formy doustne w stosunku do 45% leków podawanych parenteralnie, pozostałe 5% to inne postacie. Z przeprowadzonej analizy kosztowej wynika, że aż 82% kosztów związanych z zużyciem leków w szpitalu stanowią koszty związane z podaniem form parenteralnych, a raptem niecałe 14% dotyczy postaci doustnych.

Pilotaż

W 2014 r. na Oddziale Laryngologicznym udało się nam przeprowadzić pilotaż, który okazał się na tyle ciekawy, iż w 2015 r. zaczęliśmy przygotowania do zakupu opisanego systemu w naszym szpitalu, czego efektem było podpisanie umowy w I kwartale 2017 r. na dostawę 20 automatycznych szaf do dystrybucji leków. Argumenty, które przekonały Zarząd Szpitala do zakupu tego systemu to:

• obniżenie kosztów działalności leczniczej,
• poprawa bezpieczeństwa pacjentów i standardów opieki,
• łatwiejsze wytwarzanie elektronicznej dokumentacji medycznej.

Obecnie system funkcjonuje na 8 oddziałach Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego w Ostrołęce, gdzie w użyciu jest już 10 szaf. W 2018 r. uruchomiono pierwsze urządzenie. Początki z reguły są ciężkie i tak było w naszym przypadku. Przez pierwszych 5 miesięcy wszyscy uczyliśmy się nowego systemu i próbowaliśmy dostosować jego ustawienia do naszych oczekiwań i potrzeb, a kolejne miesiące upłynęły pod znakiem szkoleń i wdrażania kolejnych urządzeń na oddziałach.

System szaf a rola farmaceuty

W 2019 r., dzięki uruchomieniu systemu szaf, zdecydowanie wzrosła rola farmaceutów w naszym szpitalu. Również dzięki wielkiemu zaangażowaniu pracowników Apteki Szpitalnej udało nam się wykazać bardzo duże oszczędności w stosunku do ilości produktów leczniczych – dane te zostały przedstawione na Wykresie nr 2.

Z wykresu wynika, że zużycie leków na oddziałach systematycznie rosło. Zjawisko to było to normalna tendencja, gdyż ilość pacjentów hospitalizowanych w szpitalu również rosła. Jednakże uruchomienie systemu spowodowało zmniejszenie zużycia produktów leczniczych.

W 2019 r. wykonano plan na oddziałach w wysokości 106,13%, a koszt leków względem planu na 2019 r. stanowił 91,62%. Gdybyśmy porównali zużycie leków na oddziałach w 2019 r. i 2018 r. zużycie w roku 2019 wynosi 75,1% z planu zużycia leków założonego na rok 2018, co również przedstawione zostało na Wykresie nr 2.

Największe oszczędności uzyskano dzięki zmniejszeniu stanów magazynowych produktów leczniczych na oddziałach oraz częstej rotacji leków rzadko stosowanych bądź bardzo drogich. Była to żmudna, codzienna praca, jednakże jej efekt końcowy był zadowalający.

Rola farmaceuty w szpitalu jest kontrola produktów leczniczych od dostawy do podania leku pacjentowi. Pracownicy Apteki Szpitalnej decydują o ilości leków w poszczególnych szafach, o rotacji między szafami produktów, o sposobie podania leków czy rozpuszczalnikach użytych do przygotowania wlewów. Farmaceuci również sprawują kontrole nad prawidłowym przechowywaniem leków oraz, co bardzo istotne, stali się „specjalistami od leku” w naszym szpitalu.

Dzięki dużej pomocy i życzliwości mgr. Tomasza Harężlaka z 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy, opracowaliśmy system kontroli adherence (przestrzeganie zaleceń medycznych, opierający się na współpracy pacjenta z lekarzem). Krótki wywiad, który z pacjentem przeprowadza farmaceuta, wraz z tabela przyjmowanych leków w domu oraz krótka notatka z sugestiami trafia do dokumentacji medycznej oraz do lekarza prowadzącego.

Dzięki dużemu zaangażowaniu farmaceutów w ostrołęckiej placówce, lekarze w 2020 r. poprosili o stała obecność przynajmniej jednego farmaceuty podczas odpraw i obchodów lekarskich na oddziałach. Jesteśmy obecnie na początku nowego wyzwania, jednak uważamy te role za bardzo istotna.

Podsumowanie

Polska stoi na początku drogi zmian w systemie ochrony zdrowia. Rola farmaceuty szpitalnego z roku na rok rośnie. Stajemy się pełnoprawnymi członkami zespołów terapeutycznych. Przykre jest tylko to, ze zawdzięczamy to tylko i wyłącznie determinacji poszczególnych ludzi w szpitalach, a nie rozwiązań systemowych, które umożliwiłby zdecydowanie większe efekty od obecnych.

Autorzy:
mgr farm. Mikołaj Zerhau¹
farmaceuta kliniczny, Kierownik Apteki Szpitalnej
MSS w Ostrołęce
mgr farm. Iwona Szkudlarek-Pakuła¹

1. Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Ostrołęce – Apteka Szpitalna
   Aleja Jana Pawła II 120A, 07-410 Ostrołęka

Artykuł został opublikowany na łamach 50. Wydania kwartalnika Farmakoekonomika Szpitalna