Mniej więcej 90% informacji dotyczących otaczającego nas świata dociera do człowieka dzięki narządowi wzroku, a około 70% polskiego społeczeństwa stanowią wzrokowcy. Zatem naturalną koniecznością dla każdego człowieka jest dbanie o oczy. Oko jest swego rodzaju rezerwuarem, w którym gromadzą się substancje chemiczne zawarte w lekach, co doprowadza do szkodliwych zmian i uszkodzenia poszczególnych elementów narządu wzroku. Powstałe zmiany mogą ustępować po odstawieniu substancji je wywołującej lub mieć charakter nieodwracalny. Włączenie do farmakoterapii niektórych leków powinno być poprzedzone konsultacją okulistyczną. Istotną kwestię stanowi także okresowa kontrola okulistyczna podczas terapii potencjalnie szkodliwej dla oka. Należy również pamiętać, że odwracalne lub nieodwracalne zmiany w narządzie wzroku mogą zostać wywołane przez leki przyjmowane z powodu innych chorób układowych.

Z tego artykułu dowiesz się:
– czym jest polekowe uszkodzenie wzroku,
– jakie farmaceutyki mogą być szkodliwe dla narządu wzroku.

Polekowe zmiany w oku to sytuacja rzadko opisywana w literaturze, a uszkodzenie narządu wzroku – wszystkich lub poszczególnych jego elementów – to wynik niepożądanych działań wielu leków stosowanych miejscowo i ogólnoustrojowo. Oko jest pewnego rodzaju rezerwuarem, w którym gromadzą się substancje zawarte w lekach, powodując różnego rodzaju zmiany – o charakterze odwracalnym lub nieodwracalnym.

W diagnostyce działań niepożądanych dotykających narząd wzroku bardzo dużą wartość stanowi odpowiednio zebrany wywiad ogólny. Leków o działaniu jatrogennym na narząd wzroku ciągle przybywa na rynku farmaceutycznym, dlatego lekarze różnych specjalności powinni być wyczuleni na zgłaszane przez pacjenta objawy oczne, szczególnie te, których przyczyna nie jest oczywista [1].

Jednym z najczęściej występujących przejawów negatywnego wpływu leków na narząd wzroku jest zespół suchego oka, który może być wywołany m.in. przez: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, izotretynoinę, beta-adrenolityki, doustne środki antykoncepcyjne, diuretyki.

Natomiast najgroźniejszym powikłaniem polekowym, dotyczącym powierzchni oka, jest zespół Stevensa-Johnsona, który może być spowodowany przez ponad 200 leków, ale najszczęściej wywołują go: penicyliny, tetracykliny, sulfonamidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, karbamazepiny [2].

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Indometacyna – może powodować odkładanie się złogów w nabłonku rogówki, które wyglądem przypominają zmiany pojawiające się po leczeniu przy użyciu amiodaronu (opis w dalszej części tekstu). Dane literaturowe przedstawiają także przypadki pojawiania się zmian barwnikowych w plamce żółtej [3].

Ibuprofen – wśród objawów występujących po stosowaniu tego leku wyróżniono: pogorszenie ostrości widzenia, dyschromatopsje (zaburzenia widzenia barw), a także mroczki centralne i paracentralne w polu widzenia [8].

Kortykosteroidy

Leki z tej grupy od dawna znajdują bardzo szerokie zastosowanie w codziennej praktyce klinicznej. W przebiegu ich stosowania w leczeniu różnych stanów chorobowych zaobserwowano, że długotrwałe stosowanie steroidów podwyższa ciśnienie śródgałkowe (na skutek zaburzonego odpływu cieczy wodnistej), co nazywane było jaskrą pokortyzonową.

Z biegiem czasu i w wyniku poszerzania wiedzy na temat jaskry zaczęto używać określenia „posteroidowe zwyżki ciśnienia śródgałkowego” [4]. Wskutek zarówno miejscowej, jak i ogólnoustrojowej terapii GKS może dojść również do rozwoju zaćmy posteroidowej.

W następstwie długotrwałej terapii GKS dochodzi do aktywacji swoistego receptora cytoplazmatycznego. Następnie powstały kompleks wnika do jądra komórkowego, a efektem tego połączenia jest modulacja transkrypcji wybranych genów w obrębie komórek nabłonkowych soczewki, co może prowadzić do nasilonej proliferacji i zmniejszonej wrażliwości na apoptozę oraz zwiększonej podaży RFT (reaktywnych form tlenu) odpowiedzialnych za utlenianie białek soczewki [9].

Preparaty steroidowe stosowane donosowo i w postaci wziewnej, które wchłaniają się przez dużą powierzchnię śluzówki nosa, gardła, a także przez płuca, to leki często stosowane w farmakoterapii zapalenia zatok, przewlekłych nieżytów nosa oraz atopowych stanów zapalnych, których występowanie z roku na rok staje się powszechniejsze [5, 8].

Leki wpływające na układ sercowo-naczyniowy

Amiodaron – w przypadku tego leku uwagę zwróciły pojawiające się u pacjentów obustronne zmiany w obrębie rogówki, które układają się w łukowate linie kształtem przypominają kocie wąsy, skrzydła motyla lub linie pola magnetycznego i mogą towarzyszyć im subiektywne objawy, takie jak: światłowstręt, pieczenie i widzenie tęczowych kół wokół źródła światła. Może pojawić się także przebarwienie powiek (co jest związane z fototoksycznym działaniem amiodaronu), a także suchość oczu. Nie stwierdzono jednak pogorszenia widzenia. Prawdopodobnie zmiany te są efektem gromadzenia się lipidów w lizosomach, zwłaszcza przebarwionej lipofuscyny [6]. Widoczne zmiany polekowe ustępują po odstawieniu amiodaronu [7], w przeciwieństwie do nieodwracalnej oraz niezależnej od dawki i czasu terapii zmiany, jaką jest uszkodzenie nerwu wzrokowego, które również może wystąpić jako powikłanie polekowe po zastosowaniu amiodaronu [1, 8].

Glikozydy nasercowe – dominującymi działaniami niepożądanymi są przede wszystkim: zaburzenia widzenia barw, wrażenie „zamieci śnieżnej” oraz występowanie tzw. błysków przed okiem. Dodatkowo może się pojawić wrażenie zamazanego obrazu, a także trudności z fiksacją i czytaniem. Wśród obiektywnie występujących objawów zaliczają się: oczopląs, światłowstręt, zaburzenia źrenicze, zapalenie spojówek oraz toksyczne uszkodzenie nerwu wzrokowego [3]. Zmiany te są odwracalne, ustępują po odstawieniu preparatów naparstnicy.

Antykoagulanty – długotrwałe i intensywne leczenie antykoagulantami może powodować wylewy podspojówkowe oraz wylewy do siatkówki [8].

Substancje o działaniu przeciwreumatycznym – chlorochina i hydroksychlorochina

Zmiany pojawiające się po zastosowaniu chlorochiny i hydroksychlorochiny dotyczą głównie rogówki i siatkówki. W rogówce obserwuje się odkładanie złogów (już w pierwszych 2-3 tygodniach leczenia) w postaci białawo-żółtawych ziarnistości układających się w linie (najczęściej podnabłonkowo). Zmiany te ustępują po odstawieniu leku, niepozostawiając żadnych trwałych uszkodzeń.

Bardziej niebezpiecznymi powikłaniami polekowymi są zmiany zachodzące w siatkówce oka, ponieważ są one nieustępujące. Powstają później niż w rogówce i umiejscowione są zazwyczaj w okolicy plamki żółtej. To zmiany w postaci pierścieniowatych ognisk odbarwień i przebarwień, objawiające się zniesieniem refleksu z plamki lub typowym „okiem bawolim” (rzadka dystrofia, znana również jako łagodna koncentryczna pierścieniowa dystrofia plamki żóltej, objawiająca się uszkodzeniem tarczy lub pierścienia wokół plamki).

Na obwodzie siatkówki może również dojść do zmian zwyrodnieniowych, zwężenia światła naczyń siatkówkowych, a w skrajnych przypadkach do zaniku nerwu wzrokowego [3]. W przypadku chlorochiny ryzyko toksyczności jest mniejsze, gdy zastosowana dawka leku nie przekracza 3 mg/kg masy ciała w ciągu doby, natomiast w przypadku hydroksychlorochiny bezpieczna dawka wynosi do 5 mg/kg masy ciała/dobę.

Innymi czynnikami toksyczności hydroksychlorochiny są: wiek >60 lat, otyłość, zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, choroby nerek lub wątroby, terapia tamoksyfenem [10]. Jako że uszkodzenie narządu wzroku w przypadku zastosowania chlorochiny i hydroksychlorochiny zależy od dawki, ważna jest wczesna obserwacja pacjentów i regularne kontrole okulistyczne.

Przydatnymi narzędziami są testy Amslera, testy spostrzegania barw, wziernikowanie bezpośrednie i pośrednie badanie pola widzenia. Tak więc odpowiednio dobrana dawka, wcześnie rozpoczęte obserwacje i badania przesiewowe mogą pomóc we względnie bezpiecznym stosowaniu chlorochiny i hydroksychlorochiny przez długi czas [8, 11].

Doustne preparaty antykoncepcyjne

Wśród polekowych działań niepożądanych wyróżniono: zatory i zakrzepy naczyń siatkówki, zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie plamki, rozwój zaćmy, zapalenie okołonaczyniowe z wylewem krwi do ciała szklistego, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego. Najczęściej występującym objawem dotyczącym struktur powierzchni oka jest zespół suchego oka [4].

Leki przeciwgruźlicze

Etambutol – w wyniku stosowania leku może pojawić się pogorszenie widzenia, ubytki w polu widzenia (centralne lub obwodowe), zaburzenia widzenia kolorów, a także mroczek centralny. Przed rozpoczęciem terapii etambutolem zalecane jest wykonanie następujących badań: oftalmoskopii, badania pola widzenia, ostrości wzroku i rozróżniania barw. Regularne badania są zalecane w całym okresie stosowania leku, a jeżeli przyjmowane dawki są większe niż 15 mg/kg masy ciała, to badania należy wykonywać przynajmniej raz w miesiącu. Duże znaczenie ma również regularna samokontrola w zakresie ostrości widzenia i rozróżniania barw. Szczególna kontrola okulistyczna jest wymagana w przypadku pacjentów z zaćmą, stanami zapalnymi w obrębie gałki ocznej oraz retinopatią cukrzycową. Zaburzenia widzenia pojawiające się na skutek stosowania etambutolu spowodowane są zapaleniem nerwu wzrokowego pozagałkowego i mogą być zależne od wielkości zastosowanej dawki oraz czasu trwania terapii. Neuropatia rozwija się zazwyczaj po około 3-6 miesiącach od rozpoczęcia terapii etambutolem. Zwykle zaburzenia te ustępują, jeżeli leczenie zostanie przerwane odpowiednio wcześnie. Niekiedy jednak powstałe zmiany prowadzą do nieodwracalnej ślepoty. Neuropatia może pojawić się również w przebiegu terapii izoniazydem oraz izotretynoiną [12].

Rifampicyna – opisywane były przypadki występowania przekrwienia spojówek, a także zabarwienia soczewek kontaktowych na kolor pomarańczowy – z powodu sekrecji rifampicyny do łez [13].

Streptomycyna – wśród powikłań dotykających narząd wzroku wyróżniono: oczopląs, porażenie mięśni zewnętrznych, zaburzenie widzenia barwnego, zapalenie okołożylne naczyń siatkówki, zapalenie toksyczne nerwu wzrokowego [14].

Preparaty przecidrobnoustrojowe

Penicyliny – najczęstszym działaniem niepożądanym występującym po zastosowaniu tych leków i wpływającym na narząd wzroku jest odczyn alergiczny w obrębie spojówek i powiek. Odczyn ten objawia się przekrwieniem i obrzękiem. Rzadziej może dojść do neurotoksycznego uszkodzenia narządu wzroku, objawiającego się polekowym zapaleniem nerwu wzrokowego, krótkowzrocznością lub zezem [4].

Metronidazol – opisywane objawy okulistyczne występowały szczególnie po długotrwałym stosowaniu leku. Należą do nich: pogorszenie widzenia oraz światłowstręt. Metronidazol może powodować także spłycenie przedniej komory na skutek obrzęku ciała rzęskowego, co utrudnia krążenie płynu w obrębie gałki ocznej. Zmiany te ustępują po odstawieniu leku [15].

Tetracykliny – to jedna z grup antybiotyków, po stosowaniu których objawy uboczne w obrębie narządku wzroku występują rzadko. Należą do nich: obrzęki tarczy nerwu wzrokowego, wtórne pogorszenie widzenia oraz przejściowa krótkowzroczność. Po długo trwającym leczeniu opisywane były przypadki odkładania się metabolitów leku w postaci złogów w obrębie spojówki [14].

Sulfonamidy – najbardziej znanymi powikłaniami ocznymi, występującymi po zastosowanu tej grupy leków, są reakcje alergiczne spojówek i powiek oraz przemijająca krótkowzroczność [8].

Leki przeciwnowotworowe

Fluorouracyl – toksyczność oczna wywołana przez ten lek jest głównie związana z powierzchnią oka: niewyraźne widzenie, podrażnienie oczu, światłowstręt oraz nadmierne łzawienie, które może wystąpić na każdym etapie terapii i któremu może towarzyszyć świąd oraz pieczenie. Ślady fluorouracylu były także identyfikowane w płynie łzowym, co prowadziło do rozwoju ostrego zapalenia spojówek. Dodatkowo może wystąpić: erozja rogówek, obrzęk powięzi i okostnej oczodołu oraz odwinięcie powieki. Oczne okłady z lodu mogą zmniejszyć toksyczność oczną fluorouracylu [16].

Tamoksyfen – toksyczność tamoksyfenu dotyczy głównie siatkówki oka i objawia się zwykle wystąpieniem makulopatii (uszkodzenia plamki) – makulopatii krystalicznej. Złogi leku gromadzą się w obrębie siatkówki, w okolicy plamki i mają postać połyskujących złogów. Z czasem może dojść do rozwoju obrzęku plamki, a także otworu w plamce, co skutkuje znacznym obniżeniem ostrości widzenia (podobny stan może wywoływać kantaksantyna – lek stosowany w leczeniu bielactwa oraz metoksyfluran – wziewny anestetyk) [2]. Zmiany w obrębie siatkówki oka są związane z podawaniem dużych dawek tamoksyfenu przez dłuższy czas, jednakże podobne zmiany zaobserwowano również po terapii przy użyciu niższych dawek leku. Wśród polewkowych działań niepożądanych mogą się również pojawić: obrzęk tarczy oraz zapalenie nerwu wzrokowego [17].

Leki przeciwdepresyjne i psychotropowe

Zaburzenia widzenia występujące podczas terapii lekami z tych grup mogą mieć różne przyczyny. Mogą być jednym z niespecyficznych objawów choroby, ale także mogą być spowodowane czynnikami wywołującymi dane schorzenie.

Istnieją sytuacje, gdy lekarz okulista kieruje pacjenta do lekarza psychiatry ze względu na zaburzenia widzenia na podłożu zaburzeń psychicznych. Z drugiej strony to właśnie leki stosowane w terapii zaburzeń psychicznych mogą powodować zaburzenia widzenia: trudności w zogniskowaniu, skupieniu wzroku, nieostre czy „zamazane”, „zamglone” widzenie.

Chloropromazyna – lek neuroleptyczny z grupy pochodnych fenotiazyny o silnym działaniu przeciwpsychotycznym i uspokajającym (zwłaszcza na początku leczenia) oraz przeciwlękowym. W przebiegu długoterminowej farmakoterapii, przy dawkowaniu >300 mg/dobę, może dochodzić do: przebarwienia powiek i spojówek, odkładania się żółtobrązowych złogów w spojówkach i rogówce, a także brunatnych złogów na przedniej powierzchni oka [2].

Inne leki [2]

Powikłania oczne po tiorydazynie występują po 1-2 miesiącach stosowania oraz w momencie przekroczenia stosowanej dawki 800 mg/dobę. Gromadzenie się leku w strukturach oka wywołuje objaw retinopatii barwnikowej.

W przypadku stosowania zbyt wysokich dawek bromu obserwowano zaburzenia widzenia barwnego, światłowstręt, podwójne widzenie oraz zaburzenia w postrzeganiu wielkości obserwowanego przedmiotu.

Przewlekłe stosowanie lub ostre zatrucie barbituranami może skutkować zaburzeniami widzenia (podwójne widzenie) oraz wystąpieniem alergicznych reakcji w obrębie spojówek. Wysokie dawki amitryptyliny mogą doprowadzić do porażenia mięśni zewnętrznych gałki ocznej oraz do napadu jaskry. Pochodne fenotiazyny oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne wywołują zaburzenia akomodacji oka.

Podsumowanie

Leki stosowane ogólnie mogą mieć niekorzystny wpływ na narząd wzroku. Zmiany te zwykle ustępują po odstawieniu substancji leczniczej, jednak czasami bywają nieodwracalne i trwale uszkadzają poszczególne części narządu wzroku. Liczba leków dostępnych w lecznictwie otwartym i szpitalnym jest bardzo duża.

Z jednej strony stwarza to wszechstronne możliwości terapeutyczne różnych chorób, z drugiej zaś niesie ze sobą ryzyko występowania coraz większej liczby działań niepożądanych. Pomimo iż wprowadzenie na rynek każdego leku jest poprzedzone szeregiem badań, to o działaniach ubocznych dowiadujemy się nieraz dopiero po upływie kilku lat od wprowadzenia leku do obrotu.

Dlatego ważnym zadaniem pacjenta jest zgłaszanie wszelkich niepokojących objawów pojawiających się w trakcie terapii, a zadaniem lekarza, farmaceuty w aptece ogólnodostępnej czy farmaceuty klinicznego obecnego na oddziale szpitala – rozpatrzenie ich (szczególnie tych nieoczywistych) w kategorii polekowego działania niepożądanego.

Autor
mgr farm. Adrian Bryła^1,2

1. Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie, Osiedle Złotej Jesieni 1, 31-826 Kraków
2. Katedra Farmakodynamiki, Zakład Wstępnych Badań Klinicznych, Wydział Farmaceutyczny CMUJ, ul. Medyczna 9, 30-688 Kraków

 

Artykuł został opublikowany na łamach 53. wydania kwartalnika Farmakoekonomika Szpitalna

Źródła:

• • • 1. 1. 1. 1. 1. Dahl A.A.: Toxic/Nutritional Optic Neuropathy Clinical Presentation. http://emedicine.medscape.com (stan z dn. 19.11.2020 r.).
                  2. Cox A.: Prevention and management of drug-induced ocular disorders. Prescriber. 2006. Vol. 17, No. 12, 39-42.
                  3. Rennie I.G.: Clinically important ocular reactions to systemic drug therapy. Drug Safety. 1993. Vol. 9, No. 3, 196-211.
                  4. Trzcińska-Dąbrowska Z.: Powikłania polekowe w narządzie wzroku po leczeniu ogólnym. Medycyna po Dyplomie, 2000, 18-20.
                  5. Woźniacka A., Sysa-Jędrzejowska A.: Topical steroids-a new approach after 50 years. Medical Science Monitor. 2001. Vol. 7, No. 3, 539-544.
                  6. Cieślińska K.: Zmiany rogówkowe w przebiegu stosowania amiodaronu, Klinika Oczna. Tom 83, 497-499.
                  7. Ingram D.V.: Ocular effects in long-term amiodarone therapy. American Heart Journal. 1983. Vol. 106, No. 4 Part 2, 902-905.
                  8. Łuksza L., Glasner L., Iwaszkiewicz-Bilikiewicz B., Raczyńska D.: Polekowe uszkodzenia narządu wzroku. Forum Medycyny Rodzinnej. 2007. Tom 1, nr 3, 264-271.
                  9. Caban M.: Zaćma posteroidowa – polekowe uszkodzenie narządu wzroku, na które warto zwrócić uwagę w terapii nieswoistych chorób zapalnych. Postępy Biochemii. 2019. Tom 65, nr 3, 277-230.
                  10. Marmor M.F., Kellner U., Lai T.Y., Melles R.B., Mieler W.F.: American Academy of Ophthalmology Statement: Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy (2016 revision). Ophthalmology. 2016. Vol. 123, No. 6, 1386-1394.
                  11. Yusuf I.H., Sharma S., Luqmani R., Downes S.M.: Hydroxychloroquine retinopathy. Eye. 2017. Vol. 31, No. 6, 828-845.
                  12. Melamud A., Kosmorsky G.S., Lee M.S.: Ocular Ethambutol Toxicity. Mayo Clinic Proceedings. 2003. Vol. 78, No. 11, 1409-1411.
                  13. Jaanus S.D.: Ocular side effects of selected systemic drugs. Optometry Clinics. 1992. Vol. 2, No. 4, 73-96.
                  14. Pragati G., Swati Y.: Ocular side effects of systemic drugs. Era’s Journal of Medicinal Research. 2019. Vol.6, 1-9.
                  15. Kim E., Fine H.F., Ober M.D.: Retinal and uveal drug toxicity. https://www.retinalphysician.com (stan z dn. 1.01.2008 r.).
                  16. American Society of Hospital Pharmacists: Concepts in Oncology Therapeutics. 2nd edition. Bethesda, USA: American Society of Health System Pharmacists, 1998.
                  17. Putnam D., Fraunfelder F.T., Dreis M.: Metronidazole and optic neuritis. American Journal of Ophthalmology. 1991. Vol. 112, No. 6, 737.