Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), koncyliacja lekowa to usystematyzowany proces, w ramach którego personel medyczny współpracując z pacjentem, dba o przekazanie dokładnych i pełnych informacji o stosowanej farmakoterapii na różnych etapach sprawowania opieki. Jest ona również elementem 3. Globalnego Wyzwania WHO dla Bezpieczeństwa Pacjentów w zakresie bezpieczeństwa leków mającego na celu zmniejszenie poziomu możliwych do uniknięcia szkód związanych z lekami na całym świecie o 50% w ciągu 5 lat. Z kolei w 2020 r. [1]. Komitet Ministrów Rady Europy przedstawił rezolucje dotycząca implementacji opieki farmaceutycznej obejmującą również środowisko szpitalne, w którym jako jeden z istotnych elementów została wskazana koncyliacja lekowa [2].

Artykuł pod patronatem Polskiego Towarzystwa Farmacji  Klinicznej

Istotę tego zagadnienia doceniła również Międzynarodowa Federacja Farmaceutyczna, FIP (ang. International Pharmaceutical Federation), opracowując w lutym 2021 r. dokument poruszający kluczowe zagadnienia związane z koncyliacją.

Ponadto koncyliacja stanowi element niemalże każdych standardów dotyczących serwisów farmacji klinicznej w różnych krajach [3]. Na gruncie narodowym zagadnieniem tym zajmuje się między innymi Polskie Towarzystwo Farmacji Klinicznej.

W praktyce koncyliacja lekowa polega na [4]:

1. pozyskaniu najlepszej wiedzy o lekach przyjmowanych przez pacjenta,
2. porównaniu jej z farmakoterapią zleconą na danym etapie opieki,
3. klaryfikacji wszystkich napotkanych nieścisłości i udokumentowaniu zmian dokonanych w leczeniu.

Jeden z przeglądów Cochrane wykazał, że 55,9% pacjentów może doświadczać jednej lub więcej nieścisłości podczas zmiany miejsca i osób sprawujących opiekę.[5] Z tego względu zalecane jest, by objąć tym procesem osoby hospitalizowane w ciągu 24 godzin.

Koncyliacja lekowa powinna następować nie tylko przy przyjęciu pacjenta do szpitala, ale też podczas transferu między oddziałami, a także przy wypisie. Etap opieki ambulatoryjnej oraz wizyty w aptece ogólnodostępnej również stanowi okazję do wdrożenia tej procedury.

Ponadto kontynuacją i zwieńczeniem koncyliacji powinien być przegląd lekowy oceniający wskazania, przeciwwskazania oraz poprawność dawek poszczególnych leków, a także uzyskiwany efekt kliniczny, interakcje, występujące problemy z zastosowaniem się do zaleceń.

Przykłady problemów identyfikowanych podczas procesu koncyliacji i przeglądu lekowego z praktyki klinicznej [4]:

dublowanie się grup terapeutycznych np. stosowanie dwóch statyn pod różnymi nazwami handlowymi lub dwóch różnych β-blokerów, brak informacji o stosowaniu form leków innych niż doustne np. brak informacji o inhalatorach, insulinach, plastrach, pominięcie leków regularnie stosowanych przez pacjenta w ramach aktualnie sprawowanej opieki, dawka leku niedostosowana do aktualnej funkcji nerek lub wieku, kontynuacja terapii, która miała zostać wstrzymana.

Choć ustalenie listy leków wydaje się na pozór prostą czynnością, całokształt aktywności pozwalających na zapewnienie pełnego bezpieczeństwa pacjenta i optymalizacje farmakoterapii stanowi o złożoności tego procesu.

To farmaceuci stanowią grupę zawodową szczególnie przygotowaną do rozwiązywania problemów lekowych i przeprowadzania procesu koncyliacji, co zostało uwzględnione m.in. w dokumencie WHO [1].

Z tego względu należy dążyć do szerszego włączenia farmaceutów w bezpośrednią opiekę nad osobami hospitalizowanymi. Takie możliwości otwiera zatwierdzona już Ustawa o Zawodzie Farmaceuty, w świetle której koncyliacja mogłaby stanowić jedną z usług farmacji klinicznej.

Przykład koncyliacji i przeglądu lekowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala

Opis
Pani SW, lat 65, została przyjęta do Oddziału Chirurgii Naczyniowej w celu zaopatrzenia tętniaka rzekomego (ang. pseudoaneurysm) powstałego w wyniku przezskórnej interwencji wieńcowej, PCI (ang. percutaneous coronary interventions) na Oddziale Kardiologii innego szpitala. Na przedramieniu obecny jest rozlany krwiak. Pobyt pacjentki będzie stosunkowo krótki z późniejszym przekazaniem do innego szpitala. W wywiadzie Pani SW nie podaje bólu. Badania laboratoryjne oraz ciśnienie są w normie.

Wywiad chorobowy:
– zawał serca bez uniesienia odcinka ST, NSTEMI (non-ST-elevation myocardial infarction), 5 dni wcześniej z PCI i implantacją stentów DES (ang. drug eluting stents – stenty uwalniające leki),
– cukrzyca typu II,
– nadciśnienie,
– hipercholesterolemia,
– choroba wrzodowa w przeszłości.

Wywiad rodzinny i socjalny:
– waga: 90 kg,
– wzrost: 158 cm,
– niepaląca,
– nie pije alkoholu,
– mieszka z mężem – on zajmuje się jej lekami.

Tabela 1. Informacja o lekach na podstawie dokumentacji z pobytu na oddziale kardiologii. Opracowanie własne

Nazwa leku	Dawka	Dawkowanie	Droga podania
Klopidogrel	75 mg	1-0-0	p.o.
Bisoprolol	7,5 mg	1-0-1	p.o.
Ramipril	5 mg	1-0-1	p.o.
Rosuwastatyna	20 mg	1-0-0	p.o.
Omeprazol	20 mg	1-0-0	p.o.
ASA	75 mg	1-0-0	p.o.
Leczenie cukrzycy zgodnie z zaleceniami diabetologa

Tabela 2. Aktualna karta zleceń na oddziale chirurgii naczyniowej. Opracowanie własne

Nazwa leku	Dawka	Dawkowanie	Sposób podania
Klopidogrel	75 mg	1-0-0	p.o.
Bisoprolol	7,5 mg	1-0-1	p.o.
Ramipril	5 mg	1-0-1	p.o.
Atorwastatyna	20 mg	1-0-0	p.o.
Omeprazol	20 mg	1-0-0	p.o.
ASA	75 mg	1-0-0	p.o.
Ketoprofen	100 mg	1-0-1	i.v.
Enoksaparyna	60 mg	1-0-0	s.c.

Kroki do wykonania:

1. Zapoznanie się z dostępną dokumentacją i wynikami badań;
2. Rozmowa z pacjentką zgodnie ze schematem sugerowanym przez WHO w celu upewnienia się, że żadna informacja nie zostanie pominięta. W związku z brakiem pełnej wiedzy pacjentki dotyczącej leków nawiązanie kontaktu również z mężem;
3. Udokumentowanie dotychczasowego leczenia za pomocą formularza koncyliacji;
4. Ocena dotychczasowego leczenia z jednoczesnym porównaniem aktualnej karty zleceń pacjentki;
5. Udokumentowanie zaleceń i dokonanych zmian w terapii.

Zidentyfikowane problemy do omówienia z lekarzem prowadzącym:

1. Interakcja lekowa pomiędzy klopidogrelem i omeprazolem mogąca prowadzić do zmniejszenia skuteczności leczenia przeciwpłytkowego, które jest istotne po zawale i stentowaniu. W przypadku chęci kontynuacji stosowania inhibitora pompy protonowej (choroba wrzodowa w przeszłości, obecne stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej) zalecana zmiana na pantoprazol.
2. W wypisie z kardiologii zlecono rozuwastatynę. Obecnie w karcie zleceń atorwastatyna w dawce nierównoważnej terapeutycznie. Konieczny powrót do rozuwastatyny lub zwiększenie dawki atorwastatyny do 80 mg.
3. W wywiadzie cukrzyca, a dokumenty z oddziału kardiologii nie wskazują jakie leczenie było dotychczas stosowane. Z wywiadu z mężem uzyskano informacje, że pacjentka stosowała metforminę o przedłużonym uwalnianiu w dawce 500 mg wieczorem. Po kontroli glikemii zalecane umieszczenie metforminy w karcie zleceń lekarskich jeśli będzie to możliwe po wykonaniu zabiegu chirurgicznego.
4. W związku z brakiem bólu oraz istniejącymi przeciwwskazaniami/ryzykiem kontynuacji ketoprofenu (choroba wrzodowa w przeszłości, stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej, niedawny incydent kardiologiczny) rozważenie odstawienia tego leku i zaoferowanie np. paracetamolu w razie potrzeby.
5. Podczas wywiadu pacjentka podaje reakcje alergiczną po podaniu metamizolu. Umieszczenie informacji w dokumentacji.
6. Weryfikacja dalszego stosowania enoksaparyny oraz jej dawki. Dawka profilaktyczna wynosi 40 mg, natomiast dawki lecznicze to np. 1 mg/kg m.c. co 12 godzin.

Podsumowanie

Zdarzenia niepożądane związane z lekiem są jedną z wiodących przyczyn hospitalizacji na świecie. W Europie szacuje się, że 5% wszystkich przyjęć do szpitala przed 2020 r. było spowodowanych ciężkim niepożądanym działaniem leku, a także blisko 200 tys. zgonów rocznie w Europie było związanych właśnie z działaniami niepożądanymi leków [4] .

Koncyliacja lekowa jest usługą rekomendowaną przez wiele międzynarodowych organizacji  zajmujących się bezpieczeństwem leczenia pacjentów. Zadaniem tej usługi jest ulepszenie opieki zdrowotnej nad pacjentem w odniesieniu do prowadzonej farmakoterapii, zapobiegając dzięki temu nawet 90% niezamierzonych błędów lekowych, a także ulepszając proces komunikacji wśród szpitalnego personelu, oszczędzając przez to czas i wpływając pozytywnie na proces leczenia pacjenta [6].

Koncyliacja lekowa może być z dużym powodzeniem realizowana przez farmaceutę w szpitalu. Farmaceuta pracujący na szpitalnym oddziale jest osobą kompetentną, posiadającą odpowiednią wiedzę i przeszkolenie by realizować usługi farmaceutyczne, w tym koncyliacje lekowe, co zostało poparte licznymi badaniami naukowymi.

Zaangażowanie farmaceuty w proces leczenia na oddziale nie tylko odciąży pozostały personel (lekarzy, pielęgniarki) z nadmiaru obowiązków, ale również przyczyni się do redukcji liczby niezamierzonych rozbieżności lekowych, które mogą zostać wykryte dzięki usłudze koncyliacji lekowej, a co za tym idzie przyczynić się do poprawy bezpieczeństwa leczenia pacjentów na oddziałach szpitalnych [7].

Autorka:
mgr farm. Kamila Urbańczyk^1,2
1. Farmaceutka kliniczna pracująca na Oddziale Chirurgii Ogólnej oraz Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu Ośrodka Badawczo-Rozwojowego
2. Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej

Artykuł został opublikowany na łamach 54. wydania kwartalnika Farmakoekonomika Szpitalna

Źródła:

• • • 1. 1. 1. 1. 1. WHO. The High 5s Project – Standard Operating Protocol for Medication Reconciliation. http://www.who.int (stan z dn. 11.04.2021 r.).
                  2. Council of Europe. Resolution CM/Res(2020)3 on the implementation of pharmaceutical care for the benefit of patients and health services. https://rm.coe.int (stan z dn. 11.04.2021 r.).
                  3. International Pharmaceutical Federation (FIP). Medicines reconciliation: A toolkit for pharmacists. https://www.fip.org (stan z dn. 11.04.2021 r.).
                  4. Patel E., Pevnick J. M., Kennelty K. A.: Pharmacists and medication reconciliation: a review of recent literature. Integrated Pharmacy Research and Practice. 2019. Vol. 8, 39-45.
                  5. Redmond P., Grimes T.C., McDonnell R. et al.: Impact of medication reconciliation for improving transitions of care. CochraneSystematic Reviews. 2018. Vol. 8, CD010791.
                  6. Aires-Moreno G. T., Silvestre C. C., Araújo D. C. S. A., et al.: Perceptions of nurses, pharmacists and physicians about medication reconciliation: A multicenter study. Saudi Pharmaceutical Journal. 2020. Vol. 28, 1435–1439.
                  7. Federowicz O., Tusińska M., Jaźwińska-Trnawska E.: Rola farmaceuty w procesie koncyliacji lekowej. Farmacja polska. 2018. Tom 74, nr 11, 665-662