W Polsce problem chorób rzadkich wymaga pomocy ze strony państwa, wsparcia i zdecydowanie innych działań niż tych podejmowanych do tej pory. W pierwszej kolejności należy poprawić jakość świadczonej opieki medycznej wśród pacjentów z chorobami rzadkimi. Doświadczenia nie tylko nasze, ale i z całej Europy wskazują, że potrzeba rozwiązań systemowych.

W Polsce terapia chorób rzadkich jest ograniczona ze względu na wiele utrudnień, poczynając od braku wystarczającej liczby specjalistów po niedofinansowanie ze strony państwa zarówno diagnostyki, jak i terapii. W Polsce potrzeba jest natychmiastowej realizacji Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich, którego głównym priorytetem jest nowelizacja ustawy refundacyjnej, mającej na celu zwiększenie dostępności pacjentów do leków refundowanych dedykowanych w chorobach rzadkich.

W naszym kraju lista leków refundowanych dedykowanych chorobom rzadkim liczy 118 leków na 337, z których mogą korzystać inni Europejczycy. Przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych z zakresu chorób rzadkich należy wziąć pod uwagę takie wartości i parametry, jak wartości społeczne oraz cena produktu. Istotnymi wskazówkami w tym procesie powinny być decyzje refundacyjne innych państw i współpraca na poziomie ogólnoeuropejskim.

Wstęp

Za choroby rzadkie uważa się schorzenia najczęściej uwarunkowane genetycznie, o przewlekłym i ciężkim przebiegu, w większości ujawniające się w wieku dziecięcym, występujące z częstością nie więcej niż 5 na 10 tys. osób [1].

Według najnowszych danych, choroby rzadkie dotykają 350 mln osób na świecie, aczkolwiek Europejska Organizacja ds. Chorób Rzadkich, EURORDIS (ang. European Organisation for Rare Diseases) ocenia, że choroby rzadkie dotykają od 6% do 8% populacji Unii Europejskiej [3].

Współczesna medycyna zdefiniowała i opisała ok. 8 tys. tego typu zaburzeń. Przebieg kliniczny chorób rzadkich najczęściej prowadzi do trwałej niepełnosprawności chorego, w konsekwencji  stanowiąc zagrożenie dla jego życia [1, 3].

Choroby rzadkie a priorytety zdrowotne państwa

W farmakoterapii chorób rzadkich stosuje się najczęściej leki sieroce (ang. orphan medicinal products). Leki te desygnowane są przez Komitet ds. Sierocych Produktów Leczniczych, COMP (ang. Committee for Orphan Medicinal Products) [3, 4].

Dzięki nadaniu statusu leku sierocego leki te podlegają odmiennym procedurom rejestracyjnym, wynikającym z charakteru przeprowadzonych badań klinicznych uwzględniających rzadkość występowania choroby, liczebność populacji  oraz kwestie takie jak przebieg klinicznych choroby itp. [3, 4].

Pierwszym krajem na świecie, który dostrzegł choroby rzadkie w kategoriach priorytetów zdrowotnych państwa, były Stany Zjednoczone Ameryki. W 1983 r. opracowano dokument Orphan Drug Act stanowiący pierwszą regulację prawną leków sierocych.

Akt zawierał w swoim brzmieniu liczne zachęty do rozbudowy prac badawczo-rozwojowych nad tymi lekami, ułatwiając szybkie wprowadzenie ich do obrotu [3, 5]. W 2000 r. Unia Europejska wprowadziła Rozporządzenie 141/2000 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 16.12.1999 r. w sprawie sierocych produktów leczniczych.

Rozporządzenie to określiło wspólnotową procedurę oznaczania produktów leczniczych jako sieroce i zapewniło zachęty dla prac badawczo-rozwojowych dotyczących tych leków, a także wprowadziło czasową ochronę rynkową producentów leków sierocych. Na mocy tego rozporządzenia powstał Komitet ds. Sierocych Produktów Leczniczych przy Europejskiej Agencji Leków (EMA) [5].

Wg Rozporządzenia (WE) Nr 141/2000 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 16.12.1999 r. w sprawie sierocych produktów leczniczych, pacjenci z chorobami rzadkimi mają prawo do takiej samej jakości, stopnia bezpieczeństwa oraz efektywności jak ci, którzy cierpią na schorzenia występujące częściej.

Ponadto, w każdym kraju członkowskim niezależnie od warunków ekonomiczno-społecznych, system ochrony zdrowia powinien zapewnić chorym dotkniętym chorobami rzadkimi równy dostęp do terapii, niezależnie od rzadkości danego schorzenia [3, 6].

W Polsce problem chorób rzadkich dotyczy 2,3 – 3 mln obywateli, 75% chorych stanowią dzieci. Polska będąc krajem wspólnotowym UE musiała dostosować swoją legislację do unijnych przepisów. Nadal brakuje konkretnych przepisów umożliwiających dopuszczenie leku do leczenia na zasadzie procedury „humanitarnego stosowania leku”/”aktu miłosierdzia” (ang. „compassionate use”) [3].

Procedura „compassionate use” to możliwość zezwolenia przez konkretne państwo członkowskie na wykorzystanie w procesie terapeutycznym produktu leczniczego, który nie został jeszcze w danym momencie dopuszczony do obrotu (przed zakończeniem badań klinicznych). Zastosowanie procedury „compassionate use” obwarowane jest szeregiem wymogów, które muszą zostać spełnione przed jej wdrożeniem [7].

Dostępność leków sierocych refundowanych z budżetu państwa

Dostępność leków sierocych refundowanych z budżetu państwa w Polsce jest bardzo ograniczona. Część leków jest finansowanych z budżetu państwa ze względu na ich wysoko specjalistyczny charakter.

Dla części leków wymaga się jednak każdorazowego rozpatrywania wniosku refundacyjnego każdego pacjenta. Z medycznego punktu widzenia dostrzegalne są jedynie te choroby rzadkie, które są leczone przy użyciu leków, pozostałe jednostki chorobowe są niewidoczne dla systemu [3].

Pod koniec 2019 r. lista leków refundowanych ze wskazaniami do leczenia chorób rzadkich zawierała 118 leków na 337 dostępnych w Europie, w tym 23 stanowiły leki sieroce (na 106 dostępnych w Europie).

Ponadto, refundacją objętych jest 95 spośród 231 obecnych na europejskim rynku leków na choroby rzadkie. Oznacza to, że w Polsce objętych procesem refundacji jest zaledwie 35% produktów przeznaczonych do leczenia chorób rzadkich [8].

W opinii ekspertów z dziedziny polityki lekowej państwa status leku sierocego stanowi jednocześnie kategorię ekonomiczną. Po przyznaniu statusu leku sierocego otrzymuje on ochronę handlową i traci ją po upływie 10 lat. Staje się lekiem dedykowanym chorobom rzadkim. Tym niemniej, jest to nadal ta sama grupa farmaceutyków.

Posiadanie statusu leku sierocego nie powinno mieć żadnego wpływu na decyzje refundacyjne, które są podejmowane w państwach członkowskich. W opinii ekspertów z zakresu farmakoekonomiki i polityki lekowej państwa zaliczanie leków na choroby rzadkie i leków onkologicznych do tej samej kategorii leków jest błędne, gdyż odmienna jest sytuacja powyższych leków pod względem budżetowym.

Leki onkologiczne mogą być finansowane z różnych źródeł, natomiast w przypadku chorób rzadkich źródłem refundacji są wyłącznie programy lekowe i import docelowy [8, 9].

Rekomendacje dla terapii chorób rzadkich

25.11.2019 r. odbyła się Ogólnopolska Konferencja „Choroby rzadkie – diagnostyka, leki i wyroby medyczne dedykowane ich terapii. Wyzwania dla Polski 2020”. Konferencja ta poświęcona była diagnostyce, lekom i wyrobom medycznym używanym podczas terapii chorób rzadkich.

Uczestnicy sześciu debat w czasie konferencji rozmawiali o oczekiwaniu na Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich, nowoczesnych metodach diagnostyki i leczenia, technologiach lekowych i ich ocenie oraz refundacji.

Przedstawiono innowacyjne rozwiązania wykorzystujące algorytmy sztucznej inteligencji oraz analizę wielokryterialną. Uczestnicy konferencji wzięli udział w wypracowaniu najważniejszych wniosków i rekomendacji dotyczących chorób rzadkich w Polsce. W opinii uczestników konferencji, choroby rzadkie powinny być priorytetem w Polsce.

W wyniku debaty konferencji określono następujące rekomendacje dla terapii chorób rzadkich [8]:

1. Priorytetem w strategii leczenia chorób rzadkich jest jak najszybsze uchwalenie Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich, jako podstawę dla kolejnych działań i opracowania planów operacyjnych.
2. Plan Operacyjny dla chorób rzadkich powinien obejmować zmianę zasad refundacji leków stosowanych w chorobach rzadkich w ramach procedury RDTL (Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowych) w kierunku finansowania z budżetu refundacyjnego NFZ, a nie budżetu szpitala. Ponadto, dla leków sierocych powinny być ustanowione odrębne wymogi raportu oceny technologii medycznych, HTA (ang. Health Technology Assessment), wykluczające wskaźnik QALY (Quality-Adjusted Life Year) jako miernik użyteczności stosowanej technologii medycznej.
3. Z uwagi na utworzenie Krajowej Rady Chorób Rzadkich należy ustanowić Departament Chorób Rzadkich w Ministerstwie Zdrowia.
4. W celu poprawy jakości świadczonych usług medycznych należy realizować rejestr pacjentów z chorobami rzadkimi. Głównym założeniem zasadności rejestru chorych jest kompletność i wysoka jakość danych.
5. Rejestry pacjentów z chorobami rzadkimi stanowią wartościowe narzędzie zarządcze w kontekście oceny zapotrzebowania na świadczenia medyczne i ich kosztochłonności, a także wartość epidemiologiczną i naukową prowadzenia rejestrów.
6. Polityka lekowa państwa winna uwzględnić nowelizację ustawy refundacyjnej, polegającą na wprowadzeniu Wielokryterialnej Analizy Decyzyjnej, MCDA ( Multiple-Criteria Decision Analysis), dla leków na choroby rzadkie i ograniczenie wymogu QALY.
7. Decydenci ochrony zdrowia powinni przedsięwziąć natychmiastowe działania mające na celu zwiększenie dostępności pacjentów do leków dedykowanych chorobom rzadkim względem średniej unijnej (tj. 250 leków na 340 zarejestrowanych).
8. Nieodzownym elementem oceny technologii medycznej oraz procesu refundacji leków powinna być analiza kosztów pośrednich chorób rzadkich.
9. W składzie Komisji Ekonomicznej powinien znaleźć się reprezentant Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
10. W celu poprawy sytuacji zdrowotnej pacjentów dotkniętych chorobami rzadkimi konieczna jest nowelizacja ustawy refundacyjnej w perspektywie dopuszczenia instrumentów dzielenia ryzyka, opartych na kupowaniu lat w zdrowiu, między innymi dla kosztochłonnych terapii genowych.
11. Kryteria referencyjności dla ośrodków klinicznych powinny uwzględniać charakterystykę danej choroby rzadkiej lub grupy chorób rzadkich.
12. Stawka kapitacyjna, wynosząca min. 1,2 zł powinna mieć zastosowanie do świadczeń wykonywanych przez ośrodek referencyjny, jeżeli świadczenia te są związane z leczeniem określonej choroby rzadkiej.
13. Ośrodki referencyjne w chorobach rzadkich powinny być skupione w sieciach krajowych oraz należeć do Europejskich Sieci Referencyjnych.
14. Do głównych zadań ośrodków referencyjnych w chorobach rzadkich zalicza się: działalność usługowo-leczniczą, szkoleniowo-edukacyjną, naukową oraz doradczą i opiniotwórczą.

Perspektywy zmian systemowych mających na celu poprawę sytuacji pacjentów z chorobami rzadkimi

W Polsce problem chorób rzadkich wymaga pomocy ze strony państwa, wsparcia i zdecydowanie innych działań niż te podejmowane do tej pory. W pierwszej kolejności należy poprawić jakość świadczonej opieki medycznej wśród pacjentów z chorobami rzadkimi.

Doświadczenia nie tylko nasze, ale całej Europy wskazują, że potrzeba rozwiązań systemowych. W Polsce terapia chorób rzadkich jest ograniczona ze względu na wiele utrudnień, poczynając od braku wystarczającej liczby specjalistów, po niedofinansowanie ze strony państwa zarówno diagnostyki, jak i terapii.

Istnieją również bardzo ograniczone możliwości prowadzenia badań naukowych, które akurat w tej dziedzinie medycyny są niesłychanie ważne, ponieważ stwarzają możliwości poprawienia opieki i rozwijania nowych opcji terapeutycznych [8, 10].

W Polsce potrzeba jest natychmiastowej realizacji Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich, którego głównym priorytetem jest nowelizacja ustawy refundacyjnej, mającej na celu zwiększenie dostępności pacjentów do leków refundowanych w chorobach rzadkich.

W Polsce spośród zarejestrowanych w Europie 106 substancji w grupie leków sierocych, refundowanych jest jedynie 23. Ponadto, w Unii Europejskiej dostępnych jest 231 leków uznawanych za dedykowane chorobom rzadkim, spośród których w Polsce procesowi refundacji podlega 95 leków z tej grupy.

Reasumując, w naszym kraju lista leków refundowanych dedykowanych chorobom rzadkim liczy 118 leków na 337, z których mogą korzystać inni Europejczycy [8, 11].

Decyzje refundacyjne w zakresie terapii chorób rzadkich

W ostatnich latach publiczne debaty środowisk eksperckich z zakresu zdrowia publicznego dotyczyły kilku możliwych metod podejmowania decyzji refundacyjnych w sprawie leków dedykowanych chorobom rzadkim.

Jedną z nich był pomysł wyodrębnienia na ten cel specjalnego budżetu, np. w ramach środków NFZ. Inna propozycja zmiany procesu refundacyjnego zakładała odejście od współczynnika QALY lub jego podniesienie i wprowadzenie odpowiednich mnożników przy ocenie leków na choroby rzadkie.

Według prof. Marcina Czecha, byłego wiceministra zdrowia i głównego autora Polityki Lekowej, wiele argumentów przemawia za tym, że najlepszym rozwiązaniem jest zastosowanie modelu wielokryterialnej analizy decyzyjnej, MCDA.

Idea tej oceny polega na zsumowaniu obliczonych wszystkich istotnych punktów końcowych, dotyczących zarówno efektywności klinicznej, jak i bezpieczeństwa stosowania. Ujęcie klinicznej wartości ocenianej metody leczenia w jedną całość może być niezwykle wygodne, zwłaszcza w kontekście konfrontacji z danymi ekonomicznymi, dotyczącymi oszacowania kosztów stosowania ocenianej technologii medycznej i jej wpływu na budżet państwa.

Ponadto, w opinii ekspertów z zakresu polityki lekowej, przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych z zakresu chorób rzadkich należy wziąć pod uwagę takie wartości i parametry, jak wartości społeczne oraz cena produktu. Istotnymi wskazówkami w tym procesie powinny być decyzje refundacyjne innych państw i współpraca na poziomie ogólnoeuropejskim [8].

Choroby rzadkie a wyzwania finansowe

Głównym wyzwaniem finansowym w obszarze chorób rzadkich są bardzo wysokie ceny innowacyjnych terapii wprowadzanych na rynek. Producenci, opracowujący w toku wielu lat badań klinicznych substancje czynne przeznaczone do leczenia chorób rzadkich, liczących niewielkie grupy pacjentów, ustalają ceny leków kierując się dobrem interesów firmy farmaceutycznej.

Z drugiej strony, dysponent środków publicznych posiada ograniczony budżet i musi podjąć decyzję, które z pojawiających się nowych terapii objąć procesem refundacji i na jakich zasadach refundacja ta powinna się odbywać.

Najskuteczniejszym sposobem płacenia za drogie i innowacyjne technologie medyczne, uwzględniające zarówno interesy producenta leku, jaki i płatnika, jest system refundacji oparty o instrumenty dzielenia ryzyka, czy inne niż płacenie za dawkę metody obliczania wartości leku.

System taki jest już praktykowany w wielu krajach. Jedną z czterech nowych metod dzielenia ryzyka jest „annualized year payments”. Polega ona na płaceniu za efekty terapii określane w latach przeżytych przez pacjenta w stanie zdrowia sprecyzowanym w zawartej umowie.

Drugi instrument – „pay for perfomance”, polega na rozliczaniu zakupu leku pod warunkiem, że terapia przynosi pozytywne efekty, a nie za sam fakt dostarczenia leku. W praktyce wielu państw coraz częściej przy zakupie terapii lekowych stosuje się kombinowany model zapłaty, uwzględniający zarówno przeżyte lata w zdrowiu, jak i efekty leczenia (np. poprawę jakości życia pacjentów), co można uznać za trzeci rodzaj rozliczeń.

Czwartym praktykowanym instrumentem dzielenia ryzyka jest stosowanie przedpłaty za leczenie pacjenta i ostateczne rozliczanie według efektu terapii po upływie odpowiedniego czasu [8, 11].

Podsumowanie

Podsumowując, terapia chorób rzadkich w Polsce wymaga natychmiastowej pomocy ze strony państwa, polegającej na wdrożeniu skutecznych wyżej opisanych zmian systemowych.

Tabela 1. Czym są rzadkie choroby? [12].

Co to jest choroba rzadka?	Choroby rzadkie to schorzenia dotykające  niewielkiej liczby osób w porównaniu do całej populacji i spełniające pewne kryteria odnośnie swojej rzadkości. W Europie chorobę uznaje się za rzadką, jeżeli występuje ona u 1 osoby na 2 tys. Choroba rzadka może występować nielicznie w jednym regionie, zaś powszechnie występować w innym. Takim przykładem jest talasemia, która jest chorobą rzadką w Europie Północnej, a występuje często w regionie basenu Morza Śródziemnego.
Jak dużo jest rzadkich chorób?	Liczba  chorób rzadkich sięga tysięcy. Do dnia dzisiejszego  wykryto 6 – 7 tys. rzadkich chorób. Na ich ilość wpływa stopień specyficzności używany w trakcie klasyfikowania poszczególnych jednostek chorobowych.
Jakie jest pochodzenie i czym charakteryzują się choroby rzadkie?	Prawie wszystkie choroby uwarunkowane genetycznie są chorobami rzadkimi, jednakże nie wszystkie choroby rzadkie  to choroby genetyczne.  Istnieją np. także bardzo rzadkie choroby infekcyjne, jak również choroby autoimmunologiczne czy rzadkie nowotwory. Choroby rzadkie są schorzeniami często przewlekłymi i postępującymi. Wiele z nich ujawnia się zaraz po urodzeniu lub w dzieciństwie, jak na przykład rdzeniowy zanik mięśni, nerwiakowłókniakowatość, wrodzona łamliwość kości, chondrodysplazja  czy zespół Retta. Jednakże, ponad 50% chorób rzadkich ujawnia się klinicznie dopiero w wieku dorosłym,  np. choroba Huntingtona, choroba Crohna, choroba Charcot-Marie-Tooth, stwardnienie zanikowe boczne czy mięsak Kaposiego. Do dziś nie jest znana przyczyna wielu rzadkich chorób.
Jakie są medyczne konsekwencje tych chorób?	Choroby rzadkie  charakteryzuje  niedobór wiedzy naukowej i medycznej. Przez długi czas nie brano ich pod uwagę w kontekście przeprowadzania badań naukowych, ani w aspekcie polityki zdrowia publicznego. Dla wielu rzadkich chorób nie ma leków, ale odpowiednie terapie i opieka medyczna mogą poprawić jakość życia i wydłużyć czas życia chorych.
Jaką politykę prowadzi Europa w kwestii rzadkich chorób?	Na stronie internetowej Komisji Europejskiej można zapoznać się z polityką krajów członkowskich w aspekcie chorób rzadkich   http://ec.europa.eu/health/rare_diseases/policy/index_en.htm   Charakterystyki krajowych inicjatyw poszczególnych państw, a także pobudki do działania ze strony Komisji Europejskiej, Unii Europejskiej, państw ościennych, znajdują się na stronie internetowej Europejskiego Komitetu Ekspertów ds. Rzadkich Chorób:   www.eucerd.eu

Autor:
dr n. farm. Anna Paczkowska
Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Źródła:

• • • 1. 1. 1. Dobrzańska A., Obrycki Ł., Socha P.: Choroby Rzadkie. Wyd. 1. Warszawa: Media-Press, 2020.
            2. CORDIS wyniki badań wspieranych przez UE. Światowej klasy naukowcy współpracują nad diagnostyką i leczeniem rzadkich chorób genetycznych. https://cordis.europa.eu (stan z dnia 24.05.2020 r.).
            3. Rej I.: Regulacje prawne dotyczące leczenia chorób rzadkich. Izba Gospodarcza „FARMACJA POLSKA”. https://www.infozdrowie.org (stan z dnia 25.05.2020 r.).
            4. European Medicines Agency. Committee for Orphan Medicinal Products (COMP). Rules of procedure. https://www.ema.europa.eu (stan z dnia 24.05.2020 r.).
            5. Herder M.: What Is the Purpose of the Orphan Drug Act? PLOS Med. Jan 2017. 14(1): e1002191.
            6. Rozporządzenie (WE) nr 141/2000 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 16 grudnia 1999 r. w sprawie sierocych produktów leczniczych. http://rzadkiechoroby.pl/wp-content/uploads/2019/02/rozporzadzenie.pdf (stan z dnia 25.05.2020 r.).
            7. Biotechnologia.pl. Procedura „compassionate use”. https://biotechnologia.pl/farmacja (stan z dnia 24.05.2020 r.).
            8. Choroby rzadkie diagnostyka i leki dedykowane ich terapii. Wyzwania dla Polski 2020. Modern Healthcare Institute. Grudzień 2019. http://www.dzienchorobrzadkich.pl/Raport%20na%20mZdrowie.pdf (stan z dnia 24.05.2020 r.)
            9. Pecyna J., Wójcik A., Kraus A.: Ocena wniosków dotyczących leków stosowanych w chorobach rzadkich w praktyce AOTMiT w latach 2012-2019. Sytuacja leków sierocych w polskim systemie refundacyjnym na tle rozwiązań stosowanych w innych krajach. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Warszawa, 2019.
               https://power.aotm.gov.pl/static (stan z dnia 24.05.2020 r.).
            10. Skweres-Kuchta M.: Choroby rzadkie wśród dzieci – zarządzanie systemem z perspektywy rodziny pacjenta.
                Wrocław: E-Wydawnictwo. Prawnicza i Ekonomiczna Biblioteka Cyfrowa. Wydział Prawa, Administracji i Ekonomii Uniwersytetu Wrocławskiego, 2019.
            11. Władysiuk M. (red.): Instrumenty podziału ryzyka w systemie refundacji leków w Polsce i na świecie. Warszawa, kwiecień 2015. https://www.infarma.pl/assets/files/raporty/raport_RSA__.pdf (stan z dnia 24.05.2020 r.).
            12. Orphanet. O rzadkich chorobach. http://www.orpha.net/national(stan z dnia 25.05.2020 r.).